在世界范围内，前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤第2位，癌症特异性死亡居第6位。2015中国肿瘤登记年报显示，2011年中国前列腺癌发病率居恶性肿瘤第9位，城市男性前列腺癌的发病率和死亡率在男性恶性肿瘤中分别居第6位和第9位[1]。外科治疗是前列腺癌重要的治疗方式，包括双侧睾丸切除术、根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)和盆腔淋巴结清扫术。
双侧睾丸切除术是雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy，ADT)中外科去势的基本方法。尽管目前多以睾酮<50 μg/L(1.7 nmol/L)为前列腺癌去势标准，但双侧睾丸切除术后睾酮可以<15 μg/L[2]。欧洲泌尿外科学会指南提出，合适的去势水平应为睾酮<20 μg/L，有文献显示去势后睾酮水平与治疗结果呈负相关[3]。双侧睾丸切除术或被膜下睾丸切除术操作简单，几乎无并发症，可在局部麻醉下实施并在12 h内使睾酮达到去势水平；但此种手术无法逆转，且患者失去了间歇性内分泌治疗的机会。
RP需完整切除前列腺、双侧精囊，以及足够的外周组织以获得阴性切缘，目的是去除病灶同时保留尿控功能，尽可能地保留勃起功能[4]。高龄不是RP的禁忌证，但患者预期生存时间应≥10年[5]。随年龄的增长，尿失禁等并发症的发生风险相应增加，非前列腺癌相关的死亡也会增加。
斯堪的纳维亚前列腺癌研究4(The Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4, SPCG-4)的结果显示，在局限性前列腺癌的治疗方面，与观察等待相比，RP显示出总体生存(overall survival, OS)和癌症特异性生存(cancer-specific survival, CSS)方面的优势，可降低随访18年时患者总体病死率和前列腺癌相关病死率，在年龄<65岁的患者中更明显[6]。此外，RP也降低了老年患者发生转移的风险。是否采用RP应经过多学科团队讨论，并与患者充分沟通后决定。
SPCG-4研究结果显示，虽然RP可以降低低危前列腺癌术后18年病死率和远处转移发生率，但并不降低前列腺癌特异病死率[6]。这类患者是否实施RP要综合考虑肿瘤进展的可能、合并症、年龄、获益和风险、患者意愿等。这类患者盆腔淋巴结转移风险低于5%，无需实施扩大淋巴结清扫术(extended pelvic lymph node dissection，eLND)。
SPCG-4研究结果显示，RP可降低中危局限性前列腺癌术后18年病死率，是这类患者的合理选择。
目前尚无统一的最佳治疗模式。如果肿瘤未固定于盆壁，未侵犯尿道括约肌，前列腺体积较小，RP可作为首选治疗方式，同时行eLND，淋巴结阳性率为15%～40%[7] 。
对于Gleason评分8～10分的患者，器官局限的比例为26%～31%，RP后通常预后良好；较多患者RP后Gleason评分下降[8]，通过辅助或挽救性ADT或放疗等综合治疗，其5、10、15年CSS率分别为96%、84%～88%、66%[9]。前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)>20 μg/L的患者接受RP后，10、15年CSS率分别为90%、85%[10]。
临床研究结果显示，有淋巴结转移(pN1)的前列腺癌患者RP联合早期辅助内分泌治疗10年CSS率达80%[11]，后续对前列腺癌患者实施RP可改善CSS和OS[12]。我们建议RP中不需行冰冻病理确定是否有淋巴结转移。
局部进展性前列腺癌外科切缘阳性、淋巴结及远处转移的风险增加，不建议进行手术治疗。然而，近年来针对手术治疗的重新评估结果显示，cT3b-4期前列腺癌手术治疗后5年和10年CSS率为88%～92%和87%～92%，OS率为73%～88%和65%～71%，超过50%的患者接受了综合治疗[13]。
不建议进行局部治疗，建议选择系统性治疗。有学者于2012年在国际上首先提出前列腺癌减瘤的概念，发现接受减瘤性经尿道前列腺电切术的患者PSA和发生去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)的风险更低，减瘤性经尿道前列腺电切术患者OS时间延长，CSS率提高[14]。Bayne[15]分析了美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(The Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)中2005—2010年登记的前列腺癌骨转移患者资料，发现接受RP联合放疗和(或)化疗后5年OS率和CSS率分别为67.4%和75.8%，而单纯进行系统性治疗的患者则为22.5%和48.7%。Gratzke等[16]分析慕尼黑癌症登记中心1998—2010年1 538例前列腺癌骨转移患者的资料，发现与非手术患者相比，接受RP的患者5年OS率分别为55%和21%。Heidenreich等[17]的研究结果显示，与接受单纯ADT的患者相比，为激素敏感的前列腺癌骨转移患者实施减瘤性RP延长了其进展为CRPC的时间，改善了CSS率。对合并骨转移的前列腺癌患者，经过仔细选择和准备，减瘤性RP安全可行，结合持续的ADT和辅助放疗，疾病进展可以得到良好控制。
放疗后挽救性RP是局部控制的最有效办法，但需兼顾纤维化和放疗后愈合延迟导致的并发症。Chade等[18]的研究结果显示，SRP后5年和10年无生化复发生存率分别为47%～82%和28%～53%，10年CCS率和OS率分别为70%～83%和54%～89%。术前PSA和Gleason评分是肿瘤局限、进展及CSS的预后因素。病灶局限、外科切缘阴性、无精囊和(或)淋巴结受侵是有利的预后因素，无病生存率为70%～80%，而局部进展前列腺癌患者为40%～60%[19]。与RP相比，挽救性RP后吻合口狭窄、尿潴留、尿漏、脓肿和直肠损伤的发生风险较高。随着技术和设备的改进，并发症发生率有所降低，但尿失禁的发生率为21%～90%，几乎所有患者丧失勃起功能[20]。总体来说，基础疾病少、预期寿命>10年、术前PSA<10 μg/L、Gleason评分<7分、放疗前无淋巴结受侵、cT1-2期的患者建议行挽救性RP[20]。
鉴于以上证据，我们就RP提出以下共识：
1．符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗。
2．中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP。
3．术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者(T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10 μg/L)实施保留性神经的手术。
4．中、高危前列腺癌患者采用多参数MRI决定是否保留性神经。
5．高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。
6．经高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。
7．RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期。
8．pN0期患者无需新辅助内分泌治疗。
9．前列腺癌突破包膜(pT3期)、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移(pN1期)的患者建议行辅助放疗。
机器人辅助RP后12个月尿控恢复率为89%～100%，勃起功能恢复率为55%～81%；耻骨后RP后12个月尿控恢复率为80%～97%，勃起功能恢复率为26%～63%[21]。年龄和术前性功能与术后恢复情况呈正相关，术后疼痛和精力下降可在术后12个月恢复[22]。对于老年男性(年龄>75岁)患者，基础疾病与RP后并发症呈正相关，与年龄无相关性。当然，年龄越大，术后发生尿失禁的风险也越高[23]。
机器人辅助RP正在逐渐替代开放手术及传统腹腔镜手术。近期一项研究结果显示，与腹腔镜RP相比，机器人辅助RP可降低围手术期并发症发生率和外科切缘阳性率，术后12个月的尿控、勃起功能及肿瘤学控制方面差异无统计学意义[24]。目前尚无更多证据表明不同手术方式在肿瘤控制、尿控和勃起功能方面是否存在差异，手术经验的增加可以降低RP并发症发生率，改善肿瘤治疗结果[25]。
RP后6周应检测不到PSA，持续高水平的PSA提示前列腺癌病灶残留，快速上升的PSA提示存在远处转移灶，而迟发的、缓慢上升的PSA提示局部复发。未出现PSA上升而发生局部复发和远处转移的情况极少，几乎只发生于未分化前列腺癌[26]。因此，对<pT3N0期、Gleason评分<8分的患者，RP后可以只进行PSA和症状随访。经直肠超声确定RP后复发位置的灵敏度和特异度不高，而MRI增强扫描的特异度和灵敏度分别为89%～100%和84%～88%[27]。
淋巴结转移风险超过5%的患者应接受eLND[28]，清扫范围包括髂外动静脉、闭孔窝及髂内动脉周围的淋巴结组织。对于pN1患者，此范围可能漏掉24%的阳性淋巴结，清除髂总和骶前淋巴结使该风险降至3%[29]。与局限性盆腔淋巴结清扫相比，eLND使并发症发生风险增加了3倍[30]。
鉴于以上证据，我们就前列腺癌eLND和淋巴结转移患者治疗提出以下共识：
1．低危前列腺癌患者不建议实施eLND。
2．如果术前评估淋巴结转移风险超过5%，建议对中危前列腺癌患者实施eLND。
3．建议对高危前列腺癌患者实施eLND。
4．不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。
5．如果淋巴结转移阳性，对pN1期患者进行内分泌治疗，并辅助放疗。对eLND术后<2个淋巴结存在显微转移、PSA<0.1 μg/L且无淋巴结外转移的患者建议观察随访。
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执笔专家：张凯
