中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识（2021年）
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青光眼和白内障均为年龄相关性疾病。随着我国人口增长、人口结构改变以及老龄化加重，原发性青光眼合并白内障成为我国中老年人常见的眼部疾病。在解剖结构、病理生理改变及发病机制方面，青光眼与白内障常互为因果、同时发生。随着超声活体显微镜、眼前节相干光层析成像术等前房角辅助检查设备的出现，晶状体因素在房角关闭机制中的重要作用越来越受到关注［1, 2］。随着超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术（phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL）［3, 4］和微创青光眼手术［5］技术发展、患者住院时长不断缩减以及日间病房增多，合并白内障的青光眼治疗方法出现相应变化。本共识针对具有白内障手术指征的原发性青光眼的治疗提出指导性意见，以供临床参考。

一、房角狭窄尚未粘连的原发性闭角型青光眼

常见于原发性急性闭角型青光眼临床前期和部分原发性慢性闭角型青光眼早期，相当于国际地域性及眼科流行病学协会（International Society for Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO）分类［6］中的可疑原发性房角关闭。此类患者宜尽早行Phaco+IOL以增宽房角。眼部、手术技术或其他条件不允许者，可按常规观察［7］或行激光周边虹膜切开术或周边虹膜切除术［8］。白内障摘除手术后应关注周边前房情况，对术后周边前房加深不明显、房角无明显增宽者，建议行超声活体显微镜检查，评估睫状体前位等非瞳孔阻滞因素。

透明晶状体摘除术是否可以作为一线治疗方式仍有待进一步研究［9, 10］。术前应谨慎评估术后风险。由于我国地域经济发展不平衡、医疗技术水平不一致，对于条件不成熟的眼科机构，不宜大规模推广透明晶状体摘除术。

二、房角狭窄伴不同程度粘连、眼压高或不高、视神经尚未受损的原发性闭角型青光眼

常见于原发性急性闭角型青光眼先兆期、发作期、缓解期以及部分原发性慢性闭角型青光眼早期，相当于ISGEO分类［6］中的原发性房角关闭。分为以下几种情况：（1）眼压不高或不超过2种局部降眼压药物可控制眼压，可以选择单纯Phaco+IOL或联合房角镜辅助下的前房角分离术［11, 12］。相比周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开术，Phaco+IOL能显著增宽房角，减缓残余开放的房角进一步关闭，预防周边虹膜前粘连进展［13, 14, 15, 16］。术后仍需监控眼压变化，必要时局部辅助使用降眼压药物和行滤过性抗青光眼手术控制眼压。（2）多种或最大剂量药物无法控制眼压，建议行Phaco+IOL联合小梁切除术［17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26］、房角镜辅助下的前房角分离术［11, 12］等白内障摘除和抗青光眼联合手术。（3）原发性急性闭角型青光眼发作期且角膜水肿影响行上述手术治疗，可先行前房穿刺术、全身及局部使用降眼压药物和抗炎药物等降低眼压［27, 28, 29］，缓解病情，为后期进一步行上述开放房角手术治疗创造条件。

三、大范围房角粘连伴眼压高、视神经损伤的原发性闭角型青光眼

常见于原发性急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及原发性慢性闭角型青光眼的进展期和晚期，相当于ISGEO分类［6］中的原发性闭角型青光眼。建议选择Phaco+IOL联合小梁切除术［17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26］、房角镜辅助下的前房角分离术［11, 12］等白内障摘除和抗青光眼联合手术，或单纯小梁切除术后再行白内障摘除手术。国内多中心临床研究结果证实，小梁切除术后眼压的控制率可达91%［30］。但术后仍需监控眼压变化，必要时局部辅助使用降眼压药物。

四、原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）

增加房水内引流手术适用于POAG各期［31, 32, 33］。欧洲青光眼学会指南肯定了单纯行Phaco+IOL对POAG的降眼压效果［34］，但其降眼压幅度有限，能否阻止视神经损伤进展或达到目标眼压水平尚需证据。

分为以下几种情况：（1）眼压通常局部使用1或2种降眼压药物即可控制，建议单纯行Phaco+IOL。术后监测眼压是否达到目标眼压水平，必要时可采用药物、选择性小梁成形术 ［35］或微创抗青光眼手术进一步降低眼压。目前在我国已开展的增加房水内引流的微创抗青光眼手术包括小梁消融术［36, 37］、Kahook Dual Blade刀内路小梁切除术［38］、经内路或外路黏小管切开术（如外路小梁切开术、房角镜及微导管辅助的360°小梁切开术）或扩张术（如内路黏小管成形术、 外路黏小管成形术）［39, 40］等。（2）多种或最大剂量药物无法控制眼压，应行Phaco+IOL联合增加房水内引流的微创抗青光眼手术。越来越多的高质量随机对照临床研究结果证实，合并白内障的早期和进展期POAG，在Phaco+IOL术中联合微创抗青光眼手术较单纯行Phaco+IOL能更有效控制眼压［5， 41, 42, 43, 44, 45］。不推荐在POAG晚期联合行增加房水内引流的微创抗青光眼手术。若不具备行微创抗青光眼手术的条件，也可行Phaco+IOL联合内窥镜直视下激光睫状体光凝术［46］、超声睫状体成形术［47］等。（3）行Phaco+IOL联合增加房水内引流手术无效者，可行Phaco+IOL联合增加房水外引流的微创抗青光眼手术，如XEN®青光眼引流管植入术［48］、小梁切除术、Ex-Press青光眼微型引流器植入术［49, 50］、房水引流阀植入术［51］、二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术［52］等。

五、无法行上述手术或上述手术效果不佳的闭角型或开角型青光眼

可行睫状体功能减弱性手术，包括白内障摘除手术联合内窥镜直视下激光睫状体光凝术或经巩膜激光睫状体光凝术［46, 47， 53］。

六、围手术期及随访的管理

术前应详细检查眼压、房角、视神经结构和功能等情况，以明确青光眼的诊断。对于选择Phaco+IOL者，术前行视网膜视力计检查（预测白内障摘除手术后视力）对预估白内障摘除手术效果有一定帮助。若视网膜视力计检查结果显示视力无提高，应告知患者。此外，由于急性高眼压或长期慢性高眼压可损伤角膜内皮，角膜内皮细胞计数十分重要。若角膜内皮细胞计数为500~1 000 个/mm2，应慎行Phaco+IOL［54］。

应强调随访管理的重要性。行抗青光眼手术后，白内障常会发展或加重，导致视力下降［34， 37］，白内障摘除手术也可增加滤过泡失败和眼压失控的风险。行白内障摘除手术治疗青光眼，术后周边虹膜可再前黏连或进展，应定期随访和监测眼压、房角以及视神经的损伤情况。

形成共识意见的专家组成员：

王宁利 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（青光眼学组组长）

葛 坚 中山大学中山眼科中心（青光眼学组名誉组长）

余敏斌 中山大学中山眼科中心（青光眼学组副组长）

刘旭阳 暨南大学附属深圳眼科医院（现在厦门大学附属厦门眼科中心，青光眼学组副组长）

陈君毅 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科（青光眼学组副组长）

“（以下青光眼学组委员按姓氏拼音排序）”

才 瑜 北京大学第一医院眼科

蔡鸿英 天津市眼科医院

戴 超 陆军军医大学西南医院西南眼科医院

范肃洁 邯郸市眼科医院

方 严 安徽眼科研究所 淮南市第一人民医院眼科

郭文毅 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科

黄丽娜 中南大学爱尔眼科学院 深圳爱尔眼科医院

梁 亮 三峡大学第一临床医学院眼科

梁远波 温州医科大学附属眼视光医院杭州院区

林 丁 长沙爱尔眼科医院

潘晓晶 山东第一医科大学（山东省医学科学院） 山东省眼科研究所 青岛眼科医院

申家泉 山东省立医院眼科

石晶明 中南大学湘雅二医院眼科

孙 红 南京医科大学第一附属医院眼科

唐广贤 石家庄市第一医院石家庄市第一眼科医院

汪建涛 天津医科大学眼科医院（现在深圳市眼科医院）

王 峰 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科

王 涛 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

王军明 华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科

王凯军 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心

王玉宏 厦门大学附属厦门眼科中心

吴慧娟 北京大学人民医院眼科

夏晓波 中南大学湘雅医院眼科

谢 琳 陆军军医大学大坪医院眼科（现在重庆医科大学附属第三医院眼科）

杨新光 西安市第四医院眼科

原慧萍 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科

张 纯 北京大学第三医院眼科

张 旭 南昌大学附属眼科医院

张忠志 中国医科大学附属第一医院眼科

郑雅娟 吉林大学第二医院眼科

钟 华 昆明医科大学第一附属医院眼科

周和政 解放军中部战区总医院眼科

周 崎 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科

朱益华 福建医科大学附属第一医院眼科

卓业鸿 中山大学中山眼科中心

李树宁 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（非学组委员，秘书）

张秀兰 中山大学中山眼科中心（非学组委员，秘书，执笔）

“（参与讨论的其他青光眼专家）”

李建军 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心

张 虹 华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科

潘英姿 北京大学第一医院眼科

王大江 解放军总医院第一医学中心眼科

卢 艳 首都医科大学附属北京世纪坛医院眼科

方爱武 温州医科大学附属眼视光医院

声明 本文为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施；本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系

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