内镜下射频消融术(endoscopic radiofrequency ablation, ERFA)是指在消化内镜直视下将不同类型射频消融电极贴敷于消化道扁平黏膜病变处，通过射频电流产生凝固坏死而消除病变的一种内镜微创治疗技术。ERFA自2006年获得美国食品药品监督管理局批准应用于临床以来，主要用于治疗巴雷特食管合并异型增生[1]。近年来，ERFA的治疗范围进一步拓展至平坦型消化道早期癌及其癌前病变、重度萎缩性胃炎、消化道毛细血管扩张症等表浅病变[2]。
我国于2015年批准该技术在临床应用，目前国内已有近百家单位开展ERFA治疗消化道疾病，而该项技术的适应证、禁忌证、操作规范及相关并发症防治等问题尚未形成共识。国家消化内镜专业质控中心、国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)、国家消化道早癌防治中心联盟、中国医师协会内镜医师分会、中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织开展ERFA的国内专家，在参考国内外文献的基础上，经过充分讨论形成本专家共识，期望为国内规范开展ERFA提供指导和参考。
目前ERFA主机主要使用BARRX射频消融发生器(Covidien llc，美国)，附件包括环周消融导管(BARRX360和BARRX360 Express)和局灶性消融导管[各型号导管大小不同，包括13 mm×40 mm(Ultra90)，13 mm×20 mm(BARRX90)，10 mm×15 mm(BARRX60)，7.5 mm×15.7 mm(BARRX TTS-1100)]，其中环周消融导管用于独立治疗或主要治疗，局灶性消融导管一般用于补充局部治疗[3,4]。
包括一个测量球囊导管以及各种型号的气囊辅助消融导管。射频消融发生器可为测量球囊和消融导管提供自动化、压力调节性的充气功能，并为导管消融电极传输预设数量的射频能量，以便对病变行环周射频治疗。BARRX360 Express球囊导管采用新型自适应球囊，免去了射频消融前的测量步骤，从而进一步简化操作步骤、提高效率。
是置于内镜头端帽状结构的分节状电极，适用于治疗节段性黏膜扁平病灶。BARRX TTS-1100新型消融导管适合通过内镜工作通道进行射频消融治疗，能有效减少内镜进出的次数，大幅改善内镜下治疗视野，提升消融导管灵活性。
实施ERFA前，应向患者及其家属详细讲解ERFA操作过程、治疗效果及存在的风险，并签署知情同意书。对于拟行ERFA的消化道早期癌患者，应在术前告知术后可能存在复发或转移的风险及追加外科手术等其他治疗的可能。
1．术前需完善血常规、凝血功能、心电图、胸片等检查。对服用抗凝药物的患者，需评估原发病风险，酌情停药[5]。
2．术前禁食8 h。常规使用祛泡剂和黏液祛除剂可改善ERFA手术视野。建议使用解痉药减少胃肠蠕动对操作的影响，但伴严重心脏病、胃肠道机械性狭窄、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用或慎用。对于行镇静/麻醉ERFA的患者，饮水量及禁水时间参见《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见》[6]。
(1)内镜直视下记录胃食管交界处与巴雷特食管的顶端位置，置入导丝后退出内镜。(2)通过导丝置入测量球囊导管，内镜直视下测量食管内径，测量从病灶口侧端上移2 cm开始，间隔2 cm，直到通过贲门。(3)根据测得的食管内径选取最小内径的气囊消融导管。(4)通过导丝置入气囊消融导管后插入内镜，内镜直视下确定消融导管在病变部位。气囊充气后，射频消融发生器传输射频能量至消融导管进行消融治疗。(5)首次消融术治疗后，退出导丝、消融导管和内镜，清洗气囊消融导管上的凝结物。(6)重复上述步骤再次进行消融。
(1)将局灶消融导管置于内镜头端，与内镜一起插入食管，消融导管一般位于内镜视野的12点钟方向。(2)将消融导管紧贴病灶黏膜，启动消融治疗。(3)内镜下冲洗消融表面坏死黏膜。(4)重复上述步骤再次进行消融治疗。(5)如有多个局灶病变需消融治疗，则中间应该间断退出内镜清洗消融导管上的坏死凝结物。
1．手术后应禁食24 h，适当静脉补液，根据病情逐步恢复饮食。
2．建议术后抑酸治疗，可应用常规剂量质子泵抑制剂，每日2次，服用2周。
3．对于术后疼痛的患者，可按需予以对乙酰氨基酚500～1 000 mg，每天不超过4次。如果对乙酰氨基酚不能完全缓解疼痛，可联合双氯芬酸50 mg，每天不超过2次。
4．如怀疑其他严重并发症发生，应及时行相关检查(如急诊胃镜、X线摄片或CT)。
由于ERFA治疗深度可控，对黏膜下层结缔组织影响较小，因此其引起食管狭窄、出血、穿孔等并发症的发生率显著低于食管内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosa resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。一项纳入37项研究9 200例受试者的Meta分析结果显示，巴雷特食管患者接受ERFA术后总体并发症发生率为8.8%，其中食管狭窄、出血和穿孔发生率分别为5.6%、1.0%和0.6%，EMR术后接受ERFA的受试者食管狭窄发生率显著高于单纯接受ERFA的受试者[8]。对于ERFA术后的食管狭窄，多数予内镜下气囊扩张治疗后即可缓解，亦有狭窄较顽固者，可反复内镜下扩张治疗。ERFA术后穿孔可分为与ERFA直接相关的穿孔和ERFA术后食管狭窄扩张治疗导致的穿孔。治疗首选内镜下钛夹夹闭穿孔，如未能成功夹闭穿孔，则主要通过临时放置覆膜金属支架并对症治疗。如内镜治疗失败，需及时行外科手术治疗[4]。
ERFA导致的黏膜撕裂多发生在与EMR或ESD联合治疗术后，撕裂处多为EMR或ESD术后形成的瘢痕处，建议对既往行EMR或ESD的患者，选择消融导管时应注意使用较小尺寸的球囊并谨慎操作，避免黏膜撕裂[4]。
第一次ERFA治疗12周后，应对患者进行内镜随访，病灶周围有残余巴雷特食管者可再次进行消融治疗。
ERFA是伴或不伴异型增生的巴雷特食管的有效治疗方法，一项纳入18项研究3 802例受试者的Meta分析结果显示，巴雷特食管经ERFA治疗后，肠上皮化生的完全缓解率可达78%，异型增生的完全缓解率可达91%[9]。尽管巴雷特食管是公认的食管腺癌癌前疾病，但目前流行病学证据显示，不伴异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管年癌变率仅为0.12～0.27%[10,11]。因此目前英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology, BSG)和美国胃肠病学院(American College of Gastroenterology, ACG)指南均不推荐常规行ERFA治疗不伴异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管[12,13]。
既往观点认为，LGD具有较低癌变风险，推荐6～12个月进行内镜随访监视[12]。然而，一项纳入147例LGD随访时长达9年的队列研究显示，合并LGD的巴雷特食管患者在随访中共85%进展为重度异型增生(high grade dysplasia，HGD)或食管腺癌，而不合并异型增生的巴雷特食管患者随访中仅4.6%进展为HGD或食管腺癌，这提示既往观点低估了伴LGD的巴雷特食管病理学进展的风险[14]。巴雷特食管相关LGD往往为平坦型病灶且传统白光内镜下不易检出，绝大部分经由巴雷特食管随机黏膜活检病理学发现并确诊，因此难以行EMR或ESD切除。而临床研究证实ERFA能使90%以上伴LGD的巴雷特食管患者异型增生完全缓解[1,7]。一项多中心随机对照研究将68例伴LGD的巴雷特食管患者随机分配至ERFA组及内镜随访组，3年随访结果显示，ERFA组及内镜随访组高级别病变进展率分别为1.5%及26.5%[15]。Qumseya等[16]的Meta分析结果显示，相比于内镜随访，ERFA对伴LGD的巴雷特食管疾病进展的相对风险度为0.14。ACG 2015年发布的巴雷特食管诊断和管理指南中推荐对伴LGD的巴雷特食管进行ERFA治疗，对于不愿或不能接受治疗的患者也可考虑每12个月接受一次内镜随访[13]。国内有报道对门诊食管低级别上皮内瘤变患者进行ERFA，每例患者的病变二次的射频消融治疗方案可达到91.3%的病灶清除率，且无严重并发症发生[17]。
临床研究结果显示，ERFA是治疗巴雷特食管合并平坦型HGD或IMC的有效手段，治疗后异型增生完全缓解率可达82.7%，肠上皮化生完全缓解率可达77.6%[18]。但巴雷特食管合并的HGD或IMC大部分为内镜下可见的隆起性病灶，可通过ESD或EMR尝试完整切除，以实现更准确的病理学分级诊断，避免漏诊潜在的浸润性病变[19]。内镜下切除可见的隆起性病灶后，可进一步行ERFA治疗残余病灶，降低局部复发风险。一项纳入9项研究774例受试者的Meta分析结果显示，局部EMR后联合ERFA治疗巴雷特食管合并隆起性HGD或IMC效果确切可靠，治疗后异型增生完全缓解率为93.4%，肠上皮化生完全缓解率为73.1%[20]。van Vilsteren等[21]开展的随机对照研究结果显示，多次逐步EMR与局部EMR后联合ERFA治疗巴雷特食管合并HGD或IMC的有效率相似(100%比96%，P>0.05)，但多次逐步EMR术后食管狭窄发生率显著高于EMR后联合ERFA(88%比14%，P<0.001)。总之，对于合并内镜下可见的隆起性HGD或IMC病灶的巴雷特食管，推荐先对可见病灶行内镜下切除，病理学诊断确认无黏膜下浸润性病变后再行ERFA消除残余病灶；对于合并传统白光内镜下发现困难的平坦型HGD或IMC病灶的巴雷特食管，可直接行ERFA治疗，术后3个月需复查内镜及重新活检。本共识推荐的巴雷特食管内镜诊治流程见图1。
注：ESD指内镜黏膜下剥离术；EMR指内镜下黏膜切除术；ERFA指内镜下射频消融术；Seattle协议：即每2 cm巴雷特食管段取四象限活检
鳞癌是东亚和东非等高发地区食管癌的主要病理学类型，鳞状上皮异型增生是其癌前病变[22]，ERFA在鳞状上皮异型增生及早期食管鳞癌治疗中具有一定应用前景。对于食管鳞状上皮细胞中度异型增生和(或)HGD以及局限于M2层(黏膜固有层)的中高分化鳞癌，平坦型病变可直接ERFA治疗，隆起性病变可先行EMR或ESD治疗后联合ERFA[19]。初步临床研究结果显示，ERFA术后6个月以上，早期食管鳞癌及其癌前病变完全消除率为86%～100%，食管狭窄发生率为13.8%～28.6%，病变复发及进展率为0～30%不等[23,24,25,26]。Wang等[27]报道，对于常规ESD及EMR难以切除的鳞状上皮超长病变(长径>10 cm)或环周病变(>50%食管管周)，一次或多次ERFA治疗后85.7%的患者可达完全缓解，随访10个月内局部无复发且大部分患者(71.4%)未发生食管狭窄。张月明等[28]报道了33例ERFA治疗范围广泛(≥3/4食管管周且长度大于3 cm)的0-Ⅱb型早期食管鳞癌及其癌前病变，平均3.7次治疗后完全缓解率为93.9%，术后狭窄发生率仅18.2%。对于早期食管鳞癌合并肝硬化食管静脉曲张者，ESD具有极大的出血风险，而ERFA具有可接受的疗效和安全性[29]。
ERFA治疗食管鳞状上皮异型增生及早期鳞癌目前仍存在一些争议。ERFA的主要局限性在于，治疗深度有限且不能获得整块切除样本对病灶进行准确的病理学分期[30]。食管鳞癌的侵袭性一般较腺癌更强，因此鳞状上皮平坦病变具有更大的深部浸润和淋巴血管侵犯风险，如病变达M3层(黏膜肌层)或SM1层(侵犯至黏膜下层的上1/3，深度距黏膜肌层下缘小于200 μm)则淋巴结转移率分别可达10%及20%，不适宜行ERFA及其他内镜治疗[19]。Jansen等[31]对17例内镜判断符合ERFA标准的食管平坦型病变行ESD，术后病理显示6例(35%)存在深部浸润或淋巴血管侵犯，实际上不适宜ERFA治疗。Wang等[32]分析了6例早期食管癌完全消融术后局部复发病例，复发病灶内镜切除病理学显示肿瘤病灶均存在黏膜下腺体累及。因此目前对于早期食管鳞癌及HGD，推荐首选ESD或EMR尝试将病灶整块切除，获得准确病理学分期并指导进一步治疗随访。ERFA可尝试用于治疗内镜难以整块切除的长病变、环周病变或平坦病变(中度异型增生、HGD及IMC)，或消除内镜切除后部分残余病灶。某些ESD技术欠普及的鳞癌高发区也可尝试ERFA作为替代技术，但术后需密切内镜随访。对于不能耐受内镜下切除或者其他原因放弃手术的患者，在充分沟通情况下可考虑ERFA。ERFA在食管鳞癌及其癌前病变中的应用价值仍需大规模、前瞻性研究进一步明确。
胃黏膜异型增生和肠上皮化生是胃癌的癌前病变，欧洲消化内镜学会2019年更新发布的胃部癌前病变管理指南推荐，胃部内镜下可见的LGD至HGD病灶均应行ESD或EMR治疗[33]。对于LGD(低级别上皮内瘤变)病变，ESD或EMR创伤相对较大，而ERFA创伤小、对内镜操作医师技术要求不高，具有较好的治疗效果及推广价值。目前国内有报道，对胃低级别上皮内瘤变的治疗每个病变射频治疗3次是安全有效的，而且创伤少、痛苦小，可在门诊进行[17]。部分低级别上皮内瘤变内镜下发现困难，难以行内镜下切除术，ERFA对于此类病灶仍具有治疗价值。目前国外已有16例病例报道，应用ERFA可根除100%的胃黏膜异型增生[34,35]。《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识(2019，北京)》[36]指出，ERFA应用于胃黏膜异型增生(低级别上皮内瘤变)，短期临床疗效显著，并发症发生率低，具有一定价值，但尚未经充分临床验证，还有待大规模和前瞻性研究进一步明确。
参与本共识意见制定的专家(以姓氏汉语拼音为序)：柏建鹰(陆军军医大学第二附属医院)、包郁(四川省肿瘤医院)、柴宁莉(解放军总医院)、陈卫刚(石河子大学医学院第二附属医院)、陈幼祥(南昌大学第一附属医院)、党彤(包头医学院第二附属医院)、韩树堂(江苏省中医院)、金杭斌(杭州市第一人民医院)、金震东(海军军医大学第一附属医院)、李延青(山东大学齐鲁医院)、李兆申(海军军医大学第一附属医院)、令狐恩强(解放军总医院)、孟宪梅(包头医学院第二附属医院)、缪应雷(昆明医科大学第一附属医院)、彭贵勇(陆军军医大学第一附属医院)、任建林(厦门大学附属中山医院)、施瑞华(东南大学附属中大医院)、孙明军(中国医科大学第一附属医院)、王贵齐(中国医学科学院肿瘤医院)、王洛伟(海军军医大学第一附属医院)、王雯(解放军联勤保障部队第九〇〇医院)、杨丽(四川大学华西医院)、于红刚(武汉大学人民医院)、张筱凤(杭州市第一人民医院)、张晓琦(南京鼓楼医院)
主要执笔者：孟茜茜(海军军医大学第一附属医院消化内科)、高野(海军军医大学第一附属医院消化内科)、王天骄(海军军医大学第一附属医院消化内科)
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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