皮肤恶性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是来源于黑素细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，进展快，预后差。皮肤镜最初的适应证即为鉴别MM和其他色素性疾病（如色素痣等），研究表明，皮肤镜诊断MM循证医学实践充足，证据级别Ⅰ~Ⅱ，推荐级别A，其诊断比值比是裸眼诊断的15.6倍，比裸眼诊断敏感性亦提高了18%[1]，可提高早期MM诊断准确率，减少漏诊或误诊，避免盲目活检。本共识旨在介绍皮肤镜在MM诊断中的应用，总结不同类型MM的常见皮肤镜表现，为MM早期无创诊断及鉴别诊断提供依据。
皮肤镜在用于鉴别良恶性黑素细胞皮损时，常用的判断方法有模式分析法、ABCD法（敏感性73% ~ 98%，特异性46% ~ 91%）、Menzies法（敏感性85% ~ 95%，特异性38% ~ 78%）、七分法（敏感性61% ~ 88%，特异性59% ~ 92%）等[2,3]。
在所有方法中，模式分析法对检查者专业水平要求最高，其特征模式也是MM皮肤镜诊断的基础，较其他方法具有更高的诊断精确度，适用于经验丰富的皮肤镜使用者。黑素细胞痣的皮肤镜模式包括网状模式、球状模式、均质模式、星爆状模式等。MM具有多种特异性模式，包括：不典型色素网、不规则条纹、不规则点和球、不规则污斑、蓝白幕等[4]。见图1。此外，还有一些部位特异性模式，如面部MM可见的不对称色素性毛囊开口、环状颗粒状模式、菱形结构和假性色素网，肢端MM可见皮嵴平行模式、不规则弥漫色素沉着和多组分模式等。
皮肤镜ABCD法是首个用于皮肤镜下鉴别良恶性黑素细胞源性皮损的方法，最早由Nachbar等[5]描述并建立，Binder等[6]和Dolianitis等[7]分别证实了ABCD法的有效性，尤其适用于缺乏皮肤镜应用经验的检查者。
A：不对称性（asymmetry），以两条互呈90°的直线将皮损平分，第1条线尽量以"最对称"的形式将皮损平分，第2条线与之垂直。评估分布在两条线两侧皮损的颜色、结构和轮廓的对称性。病变在两条轴线两侧均对称，得0分；在一条轴线上两侧不对称，得1分；在两条轴线两侧均不对称，得2分。分数为0~2分。
B：边界（border），将皮损边缘平均分为8份，然后评估各个部分的色素性条带在皮损边缘是否清晰、突然中断或逐渐模糊消退。如果8份边缘都清楚、突然中断，得8分；反之，如果8份边界都模糊不清逐渐消退，得0分。分数为0~8分。
C：颜色（color），皮损出现的白色、红色、浅褐色、深褐色、蓝灰色和黑色有诊断意义，计数出现的颜色种数。分数为1~6分。
D：皮肤镜结构（dermoscopic structures），计数皮损出现的以下5种结构：色素网、无结构（均质）区（可为色素减退或沉着）、分支状条纹（包括伪足、放射状条纹）、点和小球。分数为1~5分。
评估皮损后分别得出4个皮肤镜下特征评分，再根据线性方程式计算该皮损的总皮肤镜评分（total dermoscopy score，TDS），以此来辅助分析病变的良恶性。TDS = （A × 1.3）+（B × 0.1）+（C × 0.5）+ （D × 0.5）。TDS<4.75判断为良性病变；TDS为4.75~5.45为可疑恶性病变，需密切随访或切除活检；TDS>5.45高度怀疑为MM。
Kittler等[8]提出了皮肤镜ABCD法的扩展，建议将形态学改变（E）作为第5个参数，患者病史改变的主观证据或客观证据（与皮损基线图像比较）对提高诊断的准确率有意义。
需要注意的是，ABCD法虽然方便，但也有很多例外情况，比如采用ABCD法分析雀斑样痣时，常被误判为可疑恶性病变，分析含有小球结构的色素痣或有乳头瘤样表面的色素痣时，也常出现假阳性。Spitz痣、蓝痣和先天性色痣等病变，以及位于掌跖、面部和黏膜处的病变也不适用于ABCD法。此外，无黑素性MM和深在的结节型MM TDS常<5.45，此时，无关TDS的其他皮肤镜下特征，如出现退行性结构、乳红色区域和不典型血管模式等特征可作为诊断线索。
Menzies法是一种简化的用以诊断MM的皮肤镜诊断法[9]。被判定为MM的皮损必须不包括任何1项阴性特征并包括至少1项阳性特征。
阴性特征：①对称的色素模式；②单一颜色（包括黑色、灰色、蓝色、红色、深棕色和褐色）。
阳性特征：①蓝白幕；②多发的棕色点；③放射状条纹；④伪足；⑤瘢痕样色素脱失；⑥周边黑点/小球；⑦多种颜色（5 ~ 6种）；⑧多发的蓝灰点；⑨增宽的色素网。
七分列表法是一种基于模式识别的算法[10]，通过鉴别有限的结构来对整个皮损进行量化评分，其中主要标准为，①不典型色素网：指皮损内不规则分布的局灶性粗线条的黑色、褐色或蓝白色色素网；②蓝白幕；③不典型血管模式，每项为2分；次要标准：①不规则条纹；②不规则点或小球；③不规则污斑；④退行性结构，每项为1分，将各项得分简单相加，总分≥ 3分符合MM的诊断，<3分则判断皮损为色素痣。
总的来说，使用七分列表法有82%的MM能得到正确诊断。
专为皮肤镜初学者设计的筛查工具，适用于缺少经验的皮肤镜使用者，其敏感性远高于特异性，可以帮助医师避免漏诊MM。其3项标准为，①颜色和结构不对称：即在1条或2条垂线方向颜色和结构不对称；②不典型色素网：指色素网具有不规则的孔洞及粗线条；③蓝白结构：指蓝白幕样结构和退行性结构，即任何形式的蓝色和/或白色。2项或3项阳性即应高度怀疑MM，建议进行活检。本方法诊断MM的敏感性为96%，而特异性仅32%[11]。
CASH法是一种新型的皮肤镜诊断方法，其中C代表颜色（color），A代表架构（architecture），S代表对称性（symmetry），H代表均质性（homogeneity），检查者根据这4个评估元素对皮损进行评分，颜色数量1~6分、架构有序或无序0~2分、对称性0~2分和均质性0~7分，各评分合计得到总分，总分<8分判断为良性色素痣，≥ 8分则判断为可疑MM。该方法操作相对容易，在一项研究中证实，CASH法和ABCD法、Menzies法和七分列表法具有相似的敏感度和特异度[12]。
从组织病理学上区分，原发皮肤MM主要有4种类型，包括：①恶性雀斑样痣型MM（lentigomaligna melanoma）；②浅表扩散性MM（superficial spreading melanoma）；③肢端雀斑样MM（acrallentiginous melanoma）；④结节性MM（nodular melanoma）。除此之外，MM还有其他少见的特殊类型，如无色素性MM，结缔组织增生性MM等。
近年来有研究发现，各型MM的不同特点与其不同的基因变异有关，根据NCCN-2017黑素瘤指南，MM可分为4型，①慢性日光损伤型（chronic sun damage）：由长期日光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织变性；②非慢性日光损伤型（non-chronic sun damage）：并非由长期日光暴露诱导所致；③肢端型：MM位于脚底、手掌或甲下；④黏膜型：MM位于黏膜。
好发于老年人，常见于曝光部位，表现为斑片或斑块，缓慢增大，可达数厘米。主要表现是恶性雀斑样痣（lentigo maligna），约有5%恶性雀斑样痣经5 ~ 15年可发展成侵袭性MM，也称恶性雀斑样痣MM。恶性雀斑样痣型MM多见于60 ~ 70岁，大多数位于面部，尤其颊部、鼻部和颈部或嘴唇等，长期慢性日光暴露损伤诱导所致，存在明显日光性弹性组织变性。临床表现为非对称性、边缘不规则片状色素斑，可呈黄色、褐色、棕色或黑色，一般不隆起（图2A），逐渐向周围扩大。发生侵袭性生长时可出现结节。
面部或其他部位的恶性雀斑样痣或恶性雀斑样痣型MM的皮肤镜表现模式包括以下几种[13]。
可分为聚集在附属器开口处的点和附属器开口周围的点，以及开口之间的多边形短线。这两种模式可以单独或同时出现，伴有多边形线和颗粒。
褐色点的密度增加，融合在一起，在附属器开口周围及附属器开口之间形成色素性短线条。这些线条通常是多边形，形成"Z"形外观。
附属器开口周围的多边形短线延长、增宽、融合后形成的多边形模式，被界定为菱形的多面体形模式（多种形式的多边形）。
伴或不伴有附属器开口的消失。污斑可以是深褐色至黑色，最初不累及附属器开口，表现为污斑内的浅色小洞，最终附属器开口消失，形成均质的暗色污斑（毛囊开口模糊，甚至消失形成污斑）。
浅肤色人群中最常见的MM，好发于男性躯干和女性腿部，约一半的浅表扩散性MM在已有色素痣的基础上形成。初起为无症状的棕褐色至黑色斑，颜色不均匀，边界不规则且有凹痕。在原位黑素瘤阶段，斑疹通常边界不规则且色素不均匀（图3A）。皮疹开始为典型的局限于表皮或真皮乳头的缓慢水平（放射状生长），随后出现快速的垂直向增长。
浅表扩散性MM常见皮肤镜下特征（图3B）：①多种色调：浅表扩散性MM最常见的皮肤镜模式，常见的颜色包括深褐色、黑色、蓝色、灰色、白色、红色等，且颜色越多，侵袭的可能性越大[15]；②不典型色素网：不典型网络结构是浅表扩散性MM最早期的特征性表现之一[16]，深度<0.76 mm的MM相对于更厚的MM更容易表现为不典型色素网，而深度>0.76 mm的MM更多的表现为不典型血管和蓝灰色结构[17]；③负性色素网：与通常所见色素网相反，表现为浅色区域构成网格框架，而深色区域作为填充；④晶状体结构和污斑：由互相垂直的有光泽的白线组成，只在偏振光下可见，提示肿瘤侵袭性生长[18]；⑤不规则条纹：提示MM呈放射性生长；⑥蓝白幕：由于真皮中层黑色素与表皮致密的角化过度所致，早期浅表扩散性MM特别是原位浅表扩散性MM中不易出现；⑦蓝灰色小点；⑧伪足和放射流；⑨周边黑点/小球；⑩周边淡褐色无结构区；⑪不典型血管。
同一皮损中同时出现点状和线状血管高度提示MM。Mun等[19]研究发现，在亚洲人群中，躯干部MM最常见的皮肤镜表现为不对称和多色调，其次为不规则点、蓝白幕、不典型血管模式及不规则色素网，出现概率均超过50%，与良性色素痣皮肤镜表现相比，差异有统计学意义。
浅肤色人群中第二常见的MM，约占15% ~ 30%[20]。可发生在身体的任何部位，躯干、头部和颈部最常见。通常为一个蓝色到黑色、有时为粉色至红色的结节，可能出现溃疡或出血，数月内进展非常快。由于皮损缺乏放射性生长而一直处于快速的侵袭性垂直生长因而缺乏典型浅表扩散性MM所具备的ABCD特点。相比于其他亚型，结节性MM更容易出现无色素性或低色素性MM（amelanotic and hypomelanotic melanoma）（结节性MM中无色素性或低色素性MM的发生概率为37.3%，而其他MM仅为7.5%）[21]。无色素性MM与老年、非MM皮肤癌病史和红发因素呈正相关，而与MM的家族史，超过50个色素痣以及发育不良痣的病史呈负相关。无色素性MM更易发生在头颈部，更具侵袭性，鲜与既往色素痣相关，误诊率亦高[22]。
色素性结节性MM常见皮肤镜下特征[20]：①多种色调；②蓝白幕；③亮白色条纹；④不典型血管模式；⑤无结构区域。
无色素性或低色素性MM常见皮肤镜下特征（图4、图5）：①负性色素网；②亮白色条纹；③乳红色区域；④更突出的多形性不规则血管模式。
无色素性结节性MM易误诊，需要与皮内痣、化脓性肉芽肿、皮肤附属器肿瘤鉴别，多种血管形态往往有提示意义。血管方面最有提示意义的特征依次为：显著的中心血管、发夹样血管、乳红色区域、多种不同深浅的粉色、点状和线形不规则血管的组合以及线性不规则血管为主要血管类型[23]。
肢端型MM是亚洲人最常见的MM类型，早期诊断在我国更有实践意义。
可发生于无毛区的手掌、足底皮肤以及指（趾）甲处，既往通常采用掌跖肢端雀斑样痣性MM命名，但后来发现肢端型MM与肢端雀斑样MM无论生长方式还是病理变化上均有所不同，目前国内更倾向于采用肢端型MM命名。
非指（趾）甲肢端MM的主要皮肤镜特征[24]：①皮嵴平行模式；②不规则弥漫性色素沉着；③多组分模式。见图6。
无论是在原位还是侵袭性MM中，前二者均表现出了较高的特异性（99%和96.6%）[25]。晚期肢端雀斑样MM可出现非肢端MM的皮肤镜下多组分模式，如多种颜色、不规则点或球、不规则条纹、不典型血管、蓝白幕。而且某些晚期肢端雀斑样MM可以出现不规则的皮沟平行模式、纤维状模式和网格样模式[24,26]。此外，溃疡虽不作为诊断标准，但有溃疡出现，尤其是非外伤引起的溃疡，高度提示MM的可能[19]。
值得注意的是，皮嵴平行模式也可以出现在良性皮损中，如对苯二胺或抗肿瘤药物引起的色素沉着、黑斑息肉综合征的肢端色素斑、黑踵病及色素性病毒疣[27]。
另外，任何出现在手掌部位的纤维状模式以及足底不典型的纤维状模式（线条更粗、颜色更深或呈灰色、形状不规则）也需引起注意。
为了更好地通过皮肤镜诊断肢端MM，Lallas等[28]进行了一项多中心研究，提出了一种新的皮肤镜诊断肢端MM的法则，即BRAAFF量表：①不规则污斑（+1）；②皮嵴平行模式（+3）；③结构不对称（+1）；④颜色不对称（+1）；⑤皮沟平行模式（-1）；⑥纤维状模式（-1）。若总分≥ 1则归为可疑性皮损。
在手指和足趾均可发生，且更好发于食指、拇指和大脚趾。
甲MM常见皮肤镜特征：①棕褐色背景上出现不规则条带（最常见）；②Hutchinson征（甲皱襞和周围皮肤色素沉着）；③微Hutchinson征（指肉眼不可见但皮肤镜下可见甲皱襞和周围皮肤色素沉着）；④甲板破坏，远端裂隙。见图7、图8。
有研究发现，棕褐色背景上出现不规则条带是Ronger 7条特征中MM最常出现的特征（90.3%），其次是Hutchinson征（83.9%），而在鉴别原位和侵袭性MM上，出血点和不规则点球状结构并没有统计学意义[29]。
目前多采用日本甲下纵行黑斑鉴别诊断6分测评法[30]：临床测评（1项阳性得1分）：患者年龄> 30岁；病程< 5年；3个月内明显变化。皮肤镜测评（1项阳性得2分）：背景存在多种颜色；不规则线或条带；伴皮嵴平行模式的Hutchinson征。3分以上者怀疑甲MM。
黏膜MM可发生于多种解剖部位，如唇、外阴、眼睑、口腔、肠黏膜等。
常可见无结构区和灰色区域。
色素痣的常见皮肤镜模式有网状模式、球状模式、均质模式、星爆模式、网格模式、纤维状模式、皮沟平行模式、双重或多元模式，其形态相对规则、对称，颜色相对单一，大多不超过3种[33]，在某些特殊类型色素痣如Spitz痣、发育不良痣中偶可见MM的皮肤镜模式，但其结构分布对称，模式相对单一。不过临床上仍有部分不典型模式的色素痣，皮肤镜难以鉴别，需要借助病理检查。
主要鉴别色素型基底细胞癌，首先需具备1个阴性标准，即没有色素网，其次应至少包括以下6个特征中的1个，即蓝灰色卵圆巢、叶状结构、轮辐状结构、蓝灰色小球、溃疡、树枝状血管。
最典型的皮肤镜特征为粉刺样开口、粟粒样囊肿及脑回样结构，部分可见边缘呈虫蚀样改变。色素性脂溢性角化病常表现为黑褐色的均质结构，有时难以与MM鉴别，临床上也确实存在某些MM酷似脂溢性角化病，甚至皮肤镜下可观察到某些脂溢性角化病的典型皮肤镜特征，被称为脂溢性角化样MM，有研究称，通过蓝黑色迹象和/或蓝白幕、伪足或条纹、色素网这几个特征基本可以正确鉴别脂溢性角化样MM[34]。
面部恶性雀斑样痣型MM与色素性日光性角化病皮肤镜下表现非常相似，色素性日光性角化病皮肤镜下常出现鳞屑、粉红色背景（红斑或网状血管）、白色毛囊开口等特征[35]，可形成典型的"草莓征"，而面部恶性雀斑样痣型MM常可见毛囊开口处的不对称色素沉着、浅棕至暗黑色的菱形结构、深色均质结构[36]，其中灰色结构被认为是面部皮损恶变的重要线索[37]。
其色素带表现为规则模式，由间距和宽度均规则的纵向棕色平行线所组成，条带内各线条的颜色可以从浅棕色至黑色不等，但在给定范围内线条的颜色基本一致[38]。由于判断色素带的规则与否常伴有一定的主观性，所以纵行黑甲仍需密切随访，建议每6个月1次[39]。
常见的包括静脉湖、血管角皮瘤、樱桃样血管瘤、化脓性肉芽肿等，其共同特征为边界清晰且锐利的浅红色至蓝紫色的暗色腔隙样结构，有时也可表现为红斑或浅红色均质结构，周围可见扩张的血管模式，且缺乏黑素细胞性病变模式，另外在血管角皮瘤及化脓性肉芽肿中有时还可见出血或血痂[40,41]。
常见的有角层下出血、甲下出血，临床上多突然出现，常有局部外伤或运动史。皮肤镜下表现为边界粗糙的紫红色或黑色均质结构，周围常伴有多发紫红色小球（点）。
常见环形模式，均匀的或无结构的模式、网状模式和球状模式等。
本共识总结了不同类型MM的皮肤镜下特点，了解这些特征性表现有助于提高对MM的诊断准确率，减少误诊及漏诊。但是临床上仍然存在很多难以与MM鉴别的疾病，如色素型基底细胞癌、特殊类型色素痣、色素性脂溢性角化症、光线性角化病、扁平苔藓样角化病等，因此临床医师在利用皮肤镜辅助诊断时不仅要掌握MM的镜下特征，还要熟练掌握其他相似疾病的皮肤镜下典型特征，最终的诊断需要结合临床表现、病史、皮肤病理和免疫组化以及必要时的MM基因检测综合评估判断。
参与编写人员：刘洁、朱晨雨、舒畅、晋红中（中国医学科学院北京协和医院），邹先彪（解放军总医院第四医学中心），辛琳琳（山东第一医科大学第一附属医院），孟如松（解放军空军特色医学中心），李航（北京大学第一医院），冉玉平（四川大学华西医院），董慧婷（郑州大学第一附属医院），崔勇（中日友好医院），陶娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），陈柳青（武汉市第一医院），徐峰（复旦大学附属华山医院），许阳（南京医科大学第一附属医院），李薇薇（北京大学第三医院），乔建军（浙江大学医学院附属第一医院），吕成志（大连市皮肤病医院），周城（北京大学人民医院），谢凤英（北京航空航天大学宇航学院图像处理中心）
执笔者 辛琳琳 孟如松 朱晨雨
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
