如果是因为胎儿结构异常需要终止妊娠，首先应仔细核对超声检查的报告，确认胎儿确实存在致死性畸形或出生后不可矫正的解剖结构异常，而且产前诊断专家建议不能继续妊娠后才实施引产；如果是因为孕妇有严重的内外科合并症不能继续妊娠，需要相应专科会诊，评估引产的风险并制定应对措施后再实施引产。向孕妇及家属解释引产过程和可能发生的危险，签署知情同意书。

剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产是高危病例，孕妇必须住院引产。引产单位必须具备抢救大出血的条件和经验，要具有可以实施羊膜腔注射、阴道助产、子宫颈或阴道损伤修补、大量输血、剖宫取胎术、子宫切除或子宫动脉栓塞手术的设备和人员。

仔细询问病史，注意前次剖宫产术的指征及术后伤口愈合情况；核对孕周，注意子宫大小与停经月份是否相符；采用Bishop评分法评估子宫颈成熟度。

引产前应常规行彩超检查，核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况（参考《剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识》^[8]）。对有多次宫腔操作史以及停经后有阴道出血史者，建议作为重点对象提请超声科医师特别关注。

MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像，当超声检查显示不清时，MRI可以更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口瘢痕的位置关系，除外胎盘前置或植入。可疑胎盘植入时，建议行MRI检查。

妊娠中期子宫颈不成熟，弹性较差，不易扩张。经阴道引产前使用药物或物理的方法促子宫颈成熟，能缓解"不成熟的子宫颈-强烈的宫缩-薄弱的子宫瘢痕"之间的矛盾，对于提高引产成功率并减少子宫颈裂伤和子宫破裂等并发症具有关键作用。在实施引产前采用子宫颈Bishop评分法评估子宫颈，当评分≤4分时提示为子宫颈条件差，建议采用促子宫颈成熟的方法^[9]。

（1）药物方法：常用的促子宫颈成熟的药物有米非司酮、米索前列醇、地诺前列酮和卡前列甲酯。

①米非司酮：米非司酮能对抗孕激素对蜕膜的支持作用，提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性；同时，米非司酮有软化子宫颈的作用，单独使用即可促进子宫颈成熟，使其易于扩张。

在剖宫产术后瘢痕子宫孕妇依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产术前或术中同时使用米非司酮是安全、有效的，不仅可以提高引产成功率，缩短产程，而且可以减少子宫颈损伤等严重的并发症。目前的用法有依沙吖啶羊膜腔内注射前服用米非司酮晨50 mg、晚25 mg，服用2 d^[10]，或第1天晚服用米非司酮75 mg，第2天晨75 mg，2 h后注射依沙吖啶^[11]。

临床工作中需要注意的是，米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产虽有不少研究报道，但目前仍然属于超适应证用药，应严格把握用药指征，做好知情告知。米非司酮的药物不良反应主要包括药物过敏、恶心、呕吐、胃肠道反应等，多数对象可耐受。

②米索前列醇：米索前列醇是前列腺素E1衍生物，有软化子宫颈和促进宫缩双重作用。虽然米索前列醇的药物说明书建议其与米非司酮序贯合并使用终止早期妊娠，但目前也有学者将其应用于人工流产和宫腔镜手术前的子宫颈软化和扩张。在人工流产手术前直肠放置或口服400 μg米索前列醇，直肠给药扩张子宫颈的效果更佳^[12]。2018年，加拿大妇产科医师协会（SOGC）的"手术流产和中期妊娠药物流产指南"也建议，大月份钳刮术前可口腔（经口腔颊黏膜）或阴道放置400 μg米索前列醇，用以软化子宫颈^[13]。

③地诺前列酮：地诺前列酮是1种安全、有效的促进子宫颈成熟的药物，主要用于妊娠晚期引产。地诺前列酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产的有效性和安全性也得到了证实，引产成功率增高，产程缩短，出血量减少^[9]。临床一般是在羊膜腔内注射依沙吖啶当天，子宫颈Bishop评分≤4分时，阴道放置地诺前列酮1枚，24 h后取出。

④卡前列甲酯：卡前列甲酯使子宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，可以软化子宫颈，促进子宫颈成熟。虽然卡前列甲酯药物说明书建议和米非司酮序贯合并使用，终止早期妊娠。但目前也有学者将其应用于人工流产前和宫腔镜术前的子宫颈软化。宫腔镜手术前2 h阴道放置卡前列甲酯1 mg或米索前列醇200 μg，卡前列甲酯对子宫颈软化的效果优于米索前列醇^[14]。瘢痕子宫妇女人工流产手术前90 min阴道放置卡前列甲酯1 mg，能有效扩张子宫颈，减少术中出血^[15]。

（2）机械方法：目前常用的促子宫颈成熟的机械方法有子宫颈管内放置水囊、渗透性扩张棒。

①子宫颈注水球囊：可以采用子宫颈注水球囊软化子宫颈。使用方法是将细的带单或双球囊的导管插入子宫颈管内口水平，缓慢注入少量生理盐水，使球囊膨大并留置在子宫颈管内。由于注水球囊对子宫颈管有机械性的压迫作用，可引起子宫颈局部内源性前列腺素的合成和释放，所以能达到促进子宫颈成熟及软化的目的。将子宫颈注水球囊用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产，安全性高，促子宫颈成熟效果好；在没有宫缩的情况下子宫颈口可以扩张2~3 cm，不仅不会引起过强宫缩，还可缩短引产至胎儿胎盘娩出的时间^[16,17]。子宫颈注水球囊与阴道放置地诺前列酮的促子宫颈成熟效果比较时，子宫颈管内放置注水球囊的孕妇24 h内阴道分娩率更高^[18]。

②渗透性扩张棒：渗透性扩张棒能够吸收水分并缓慢扩张，放置于子宫颈管后不仅可以使其逐步扩张，还可以促进子宫颈局部内源性前列腺素的合成和释放，使子宫颈软化，进一步促进子宫颈扩张。海藻棒是临床常用的渗透性扩张棒之一，置入后12~18 h可以达到最佳的子宫颈扩张效果。渗透性扩张棒也可以与药物联合应用促进子宫颈成熟。

依沙吖啶能引起离体和在体子宫肌纤维收缩。将依沙吖啶50~100 mg注入羊膜腔内，可引起胎盘胎膜变性、坏死，蜕膜剥离，促使胎儿死亡；另外，通过改变妊娠子宫局部组织中的雌孕激素平衡状态，刺激内源性前列腺素的产生，从而诱发宫缩。依沙吖啶羊膜腔内注射引产一直被临床广泛使用，操作简单，安全有效，不良反应少，在我国一般作为中期妊娠引产的首选。关于依沙吖啶羊膜腔内注射用于剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产已有研究显示是安全、有效的^[3,10]。

（1）使用方法：依沙吖啶羊膜腔内注射的剂量为80~100 mg，引产成功率在95%以上，从给药至胎儿胎盘娩出的时间为38~48 h。孕周在14~20周时子宫不敏感，依沙吖啶的剂量可以采用100 mg；随着孕周的增大，建议酌情减少用量至80 mg。

（2）注意事项：依沙吖啶容易引发宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩，而妊娠中期时子宫颈不成熟、弹性差，导致子宫颈扩张缓慢，与较强的子宫收缩不同步，易发生子宫颈撕裂、剖宫产术后子宫瘢痕处破裂或胎儿从阴道后穹隆排出等严重并发症，危及孕妇的生命安全^[19]。采用依沙吖啶引产更要重视子宫颈的准备，可以采用药物或机械的方法软化子宫颈；密切观察产程，一旦发现宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩时，可以肌内注射哌替啶100 mg抑制宫缩；产后要仔细检查软产道，及时发现损伤^[7]。

米非司酮在提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性的同时有明显的软化子宫颈的作用。米非司酮配伍米索前列醇引产用于孕16周以内的中期妊娠引产安全有效，成功率可达95%以上^[20]。中华医学会计划生育学分会的《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册（2017修订版）》已将"米非司酮配伍米索前列醇用于终止8~16周妊娠"列入其中。

使用方法：米非司酮配伍米索前列醇引产需要3 d。第1天米非司酮200 mg顿服，第2天不用药；也可以米非司酮100 mg，每天1次，连服2 d，总量200 mg；或者米非司酮50 mg，每天2次，连用2 d，总量200 mg。在第3天上午口服米索前列醇400 μg，如无宫缩，可间隔3 h重复给予米索前列醇200 μg，给药总的次数不超过4次^[7]。尽管我国米索前列醇的药物说明书中的给药途径只有口服，但也可以经阴道、直肠或舌下给药。米索前列醇口服吸收迅速，于1.5 h完全吸收，但对胃肠道平滑肌有刺激作用，可出现恶心、呕吐等不适。经阴道或直肠给药，不仅可以减少恶心呕吐等不适，而且阴道放置米索前列醇的生物活性是口服的3倍，血浆峰值可持续约4 h，生物利用度大于口服给药^[12]。

妊娠16~26周，不能采用其他方法引产（如因依沙吖啶过敏或胎膜早破）时，米非司酮配伍米索前列醇引产的使用，建议参照国际指南^[13,21,22]。

注意事项：仔细询问病史，严格掌握米非司酮和米索前列醇使用的禁忌证。米非司酮配伍米索前列醇引产有剖宫产术后子宫瘢痕部位破裂的报道^[5,6]，临床应用中要引起重视。

美国食品药品管理局（FDA）2002年批准米索前列醇用于妊娠中期促子宫颈成熟和引产，并在国外广泛应用。2014年，我国也发布了关于米索前列醇在妊娠晚期促进子宫颈成熟的应用指南^[23]，为临床应用提供了依据。

妊娠13~26周剖宫产术后瘢痕子宫孕妇单独使用米索前列醇终止妊娠导致子宫破裂的发生率<0.3%，瘢痕子宫与非瘢痕子宫孕妇由于单独使用米索前列醇引产发生子宫破裂的比率无明显差异^[24,25]。

使用方法：终止13~24周妊娠时，口服（阴道、舌下或直肠给药）米索前列醇200 μg，如无宫缩，可间隔3 h重复给予米索前列醇200 μg，给药总的次数不超5次；终止25~26周妊娠时，口服（阴道、舌下或直肠给药）米索前列醇200 μg，如无宫缩，则需间隔4 h重复给予米索前列醇200 μg，给药总的次数不超5次^[13,21,22]。

由于米索前列醇单独用药在终止妊娠时的效力不及与米非司酮联合用药，因此，尽管美国妇产科医师协会（ACOG）指南^[21]和国际妇产科联盟（FIGO）指南^[22]都推荐了妊娠13~26周米索前列醇单独用药引产，但是不建议对孕周大于26周的瘢痕子宫孕妇使用米索前列醇单独用药引产；不仅如此，2017年FIGO关于米索前列醇单独用药引产推荐方案的更新^[22]和2018年SOGC指南^[13]中都特别强调了，只要能够获得米非司酮，即应选择米非司酮配伍米索前列醇引产，在米索前列醇使用前24~48 h使用米非司酮，不建议米索前列醇单独用药引产。在某些特殊情况下，如有米非司酮使用禁忌或其他引产方法禁忌的情况下，可以参照国外的文献报道谨慎选用米索前列醇单独用药引产。临床上要根据具体情况，知情同意，谨慎选用。

水囊引产是将无菌水囊经过子宫颈口缓慢放入宫腔，然后按孕周经导管缓慢注入相当数量的无菌生理盐水，一般在300~500 ml。水囊引产是通过机械刺激使子宫颈扩张并反射性使内源性前列腺素分泌增加，引起宫缩，促使胎儿及其附属物排出的终止妊娠方法。尤其适用于有肝肾功能损害、不能使用药物引产的孕妇。水囊引产成功率低且容易并发感染，是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，故国内指南《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册（2017修订版）》^[7]禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。

剖宫取胎术不是剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的首选方法。目前主要应用于不能耐受阴道分娩或其他引产方法，或在引产过程中出现先兆子宫破裂、大出血等严重并发症时，必须立即结束分娩者^[7]。

注意事项：（1）由于孕妇有剖宫产史，盆腔粘连比较多见，术中要仔细分离粘连，避免器官损伤。（2）妊娠中期子宫下段形成欠佳，且膀胱腹膜处有前次剖宫产术下推膀胱后形成的粘连，术中下推膀胱时要找准层次，动作轻柔，避免损伤膀胱。（3）子宫切口尽量采用下段横切口，娩出胎儿及其附属物后，严密止血，双层缝合子宫下段切口，对合整齐，保持切口缝合平滑。（4）注意保护腹壁切口，避免羊水或蜕膜等宫腔内容物流入腹腔或污染腹壁，以防发生子宫内膜异位症。

剖宫产术后瘢痕子宫孕妇特别是古典式剖宫产术，术后再次妊娠中期妊娠引产时子宫破裂的发生率为0.28%~4.80%，目前多为个案报道，破裂部位几乎均发生在剖宫产术后的子宫前壁瘢痕部位，多合并致命性大出血，一定要引起重视。一般认为，子宫破裂与用药剂量大导致的子宫过强收缩有关。目前已有病例报告报道了剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产发生子宫破裂^[5,6]。米索前列醇的用量与最新的指南相比偏大，由此可能导致宫缩过强，甚至强直性收缩，容易发生子宫破裂；但也有报道米索前列醇并未过量却发生子宫瘢痕处破裂的病例，可能更多是由于瘢痕自身的原因。因此，引产前对子宫瘢痕愈合情况的评估至关重要。

引产前超声观察剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层的厚度、连续性、有无子宫瘢痕憩室、浆膜层的连续性，结合距上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险，选择合适的引产方法，并做好相应的应急预案。随着剖宫产手术次数的增加，子宫瘢痕处的肌层厚度减小，出现子宫瘢痕缺损的概率增加。在剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产过程中，定期超声评估子宫瘢痕处的肌层厚度有很好的提示作用，如果<2 mm，子宫破裂的风险增加^[26]。

在引产前应向孕妇及家属详细交代病情及引产中可能出现大出血、子宫破裂，甚至需切除子宫。对于近期剖宫产、多次剖宫产、子宫瘢痕处肌层较薄或孕周较大的孕妇，必须加强产程监测，记录宫缩开始的时间，根据宫缩频率和强度调整用药量，高度警惕强直性宫缩，一旦出现持续性宫缩或子宫下段压痛，高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，要立即行超声复查并及时行剖宫取胎术终止妊娠，防止失血性休克和孕产妇死亡的情况发生。

软产道损伤包括子宫颈、后穹隆和阴道裂伤。软产道损伤后大出血多发生在胎儿及附属物排出后；一般表现为子宫收缩良好，出血色鲜红，宫缩剂止血无效。需用两把卵圆钳顺时针逐点检查子宫颈，及时发现子宫颈裂伤；必要时用阴道拉钩充分暴露阴道前后穹隆，仔细检查是否有裂伤；找到裂口的最顶端，从顶端上5 mm处开始缝合，将可能缩回至裂口顶端组织内的血管严密结扎，避免裂口顶端发生血肿。有时裂伤的上端会延伸至穹隆甚至腹腔，应及时发现，妥善处理。

总之，剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产总体是安全的。与剖宫取胎术相比，剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠经阴道引产的损伤相对较小。引产前子宫颈的准备非常必要。引产方法主要包括依沙丫啶羊膜腔内注射、米非司酮联合依沙丫啶羊膜腔内注射、米非司酮配伍米索前列醇等。

剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产需在有抢救条件的医疗单位进行，引产过程中，要时刻警惕子宫破裂的风险。终止妊娠前除全面的中期妊娠引产术前准备外，还需要进行仔细全面的子宫瘢痕部位的综合评估，如评估子宫瘢痕处的肌层厚度、超声检查明确胎盘位置与剖宫产术后子宫切口瘢痕的关系。如存在胎盘前置状态，应根据胎盘的具体位置及胎盘前置的程度选择依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产或剖宫取胎术；如存在胎盘植入，则行剖宫取胎术终止妊娠。引产过程中需加强产程的监测，高度警惕强直性宫缩，及时发现并正确处理子宫破裂等严重并发症。