加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）旨在通过采用一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理的应激，从而使患者从疾患和手术应激状态快速恢复。近年来，ERAS理念在国内外发展迅速，多项研究表明，ERAS理念的实施可以缩短患者的住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用^[1,2]。目前，在"白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会"的组织下，已有一系列ERAS理念下创伤骨科常见骨折诊疗方案优化的专家共识发表，为指导和规范ERAS理念下骨折的治疗发挥了重要作用^[3,4,5,6,7]。该专家共识为此系列共识之一。胫骨平台骨折是创伤骨科比较常见且治疗困难的骨折之一，通过长期临床实践和研究，国内外医生、学者对于胫骨平台骨折的诊治取得了很多的成果和方法^[8,9,10]。ERAS理念的引入，可以为胫骨平台骨折的诊治提供更全面的平台，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。该共识适用于成年人新鲜闭合性胫骨平台骨折（手术距伤后3周内）患者。

胫骨平台骨折通常是一个单独损伤，有时也可以是全身多发创伤的一部分。对于多发伤患者，首先应关注其生命体征、血流动力学稳定性及重要脏器损伤情况。对于单独的胫骨平台骨折，则基本可分为低能量损伤和高能量损伤两类，前者一般由摔倒、运动等生活伤所致，后者则通常为高处坠落伤、交通伤等所致。两者在处理方法、并发症及预后方面差异巨大。对于高能量损伤所致的胫骨平台骨折，有时可合并腘动脉损伤、骨筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症，甚至危及肢体安全。因此，对于此类损伤，在接诊第一时间应首先评估肢体安全状况，如足背动脉及胫后动脉搏动情况、末梢血运、足趾感觉和运动状况以及小腿肿胀程度。

推荐：对于肢体高能量损伤患者，应优先评估患肢血管神经安全状况，判断是否存在腘动脉损伤、骨筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症（推荐率：100.0%，强烈推荐率：97.0%）。

对于肢体严重肿胀、足背动脉触摸不清、末梢血运不佳的高能量损伤患者，应首先明确腘动脉是否损伤，有条件者立即行动脉造影术。并即刻行小腿骨筋膜室切开减张，修复损伤血管，尽快恢复肢体血运。此类损伤可在切开减张、修复血管手术前先行跨膝关节外固定支架桥接固定。腘动脉断裂者需无张力修复，通常需行自体大隐静脉移植或异体血管移植。筋膜室减张需达到小腿4个间室的全面彻底减张。减张创面可以行密闭负压引流，1~2周后关闭。

推荐：对于合并腘动脉损伤或骨筋膜室综合征的患者应紧急处理，切开减张，修复血管，恢复肢体血运（推荐率：100.0%，强烈推荐率：100.0%）。

骨折为急性伤害性刺激，在创伤发生的即刻患者已感受到了中到重度疼痛，急性疼痛控制对患者围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要^[11]。ERAS理念下更应该注重疼痛的控制，降低应激反应，改善患者舒适度。注意给予患者术前宣教，使患者对疼痛有正确的认识，疼痛控制的目的并不是患者完全无痛，而是将疼痛程度控制在不痛苦状态（视觉模拟疼痛评分<4分）。术前镇痛方法首选口服对乙酰氨基酚或非甾体类消炎药（nonsteroidal antiin-flammatory drugs, NSAIDs），在效果不佳时可以加用口服阿片类药物。对存在肝肾功能障碍者，应谨慎选择使用镇痛药物以避免发生不良反应。如为严重的、系统性应用镇痛药物控制不佳的疼痛，可使用区域阻滞镇痛技术控制患者术前疼痛情况。在控制患者疼痛的同时，应注意观察患肢，警惕药物的使用掩盖了骨筋膜室综合征的症状。

除药物控制外，持续冰敷、抬高患肢等消肿措施，以及骨折的临时制动对于疼痛的控制也大有裨益。

推荐：胫骨平台骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或非甾体类消炎药类药物，在效果不佳时可以加用口服阿片类药物（推荐率：97.0%，强烈推荐率：57.6%）。

良好的术前宣教可以缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，增加依从性，获得患者更好的配合，缩短住院时间，降低手术并发症的发生率，并提高患者满意度^[12]。建议针对患者的自身情况，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗计划中所发挥的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合^[2]。宣教的方式包括口头教育、宣传手册、多媒体视频或动画以及亲身示教和演示等。宣教的内容包括ERAS的理念、疾病相关的内容、麻醉相关的内容、实施加速康复的目的及主要内容、围手术期饮食管理、疼痛管理及出院的预期时间和标准等。

推荐：采用多元化、多模式的方式进行ERAS术前宣教（推荐率：100.0%，强烈推荐率：81.8%）。

创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫系统的改变，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢。高分解代谢影响手术后肢体功能恢复、增加围术期并发症风险。推荐在入院24 h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估^[13]。术前营养筛查采用营养风险筛查2002（nutritional risks screening 2002，NRS2002）进行，NRS2002由护师(士)、营养师、药师与组内临床医师合作完成^[14]。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降>10%，营养风险筛查（NRS）>5分，体重指数<18.5 kg/m²，血清白蛋白浓度<30 g/L。

对有营养风险的需要营养干预的患者，应根据病情制定和选择最适宜患者的营养支持方案和方式，优先选择胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。口服营养补充仍不能达到目标营养摄入量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养^[15]。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。

推荐：在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者进行营养干预（推荐率：93.9%，强烈推荐率：48.5%）。

胫骨平台骨折患者如合并内科慢性疾病，围术期风险明显增加，内科评估及管理是ERAS重要环节并且贯穿围术期全程。择期手术前应全面评估患者基础疾病、心肺功能，评估手术、麻醉的风险及耐受性。

心血管系统：通过心脏病史、当前症状、活动耐量（Mets当量），快速了解患者的心血管功能^[16,17]。改良心脏风险指数可作为围术期心血管风险分层依据，包括：①缺血性心脏病病史，②充血性心力衰竭病史，③脑血管疾病病史，④胰岛素依赖型糖尿病，⑤慢性肾脏病（血清肌酐>176.8 μmol/L）。对于改良心脏风险指数预测为高危、活动耐量差患者，建议使用心脏超声、生物标志物（肌钙蛋白、氨基末端pro脑钠肽、脑钠肽）评估心脏功能；心律失常患者行24 h心电图；高血压患者行24 h动态血压监测；大多患者不需要进行额外检查。

呼吸系统：外科手术后呼吸系统并发症发生率为3.1%~9.0%，术前呼吸功能评估有助于识别高危患者，预测术后并发症^[18]。因胫骨平台骨折伤后多卧床，无法完成肺功能GOLD（global initiative for chronic obstructive lung disease）分级和6 min步行距离测试，且呼吸动度受限，肺功能检查结果也仅供参考；建议进行动脉血气分析。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征会显著增加围术期风险，尤其对于全身麻醉手术。建议术前对可疑患者进行充分评估，但目前证据不支持需延迟或取消手术，除非有证据证明患者有明显的或尚未控制的全身性疾病或通气及换气功能障碍^[19]。

推荐：术前完成患者一般状况、基础疾病及心肺等主要脏器功能的基本评估，必要时进一步完善检查并及时处理（推荐率：100.0%，强烈推荐率：81.8%）。

肿胀是指受伤部位周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大的情况。胫骨平台骨折，尤其是高能量损伤所致骨折患者通常会出现严重的肿胀，影响手术时机的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的风险。术后切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、延迟术后康复进程。围手术期预防、控制及减轻膝关节肿胀的方法包括骨折周围制动（石膏或者外固定支架）、冷敷^[20]、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用^[21]等。鼓励患者足趾活动，鼓励小腿肌肉等长收缩，术后在指导和保护下进行功能锻炼亦有助于减轻肿胀。建议根据患者具体情况，采用多种物理方法进行围手术期消肿处理。

推荐：对于胫骨平台骨折择期手术患者，围手术期给予多种物理方法进行消肿处理（推荐率：100.0%，强烈推荐率：78.8%）。

水疱是高出皮肤表面的疱疹，内含液体。创伤性水肿所致的间质压力增加及炎性反应是水疱形成的主要原因。疱液的性状分为清亮和血性两种。血性水疱形成提示损伤更严重。水疱形成的常见因素包括患者因素（年龄、性别、药物治疗史、合并症、皮肤条件、受伤部位、受伤暴力方式、骨折脱位类型等）和治疗因素（复位时间、复位手法、外固定方式、温度、松紧度等）。水疱严重影响胫骨平台骨折手术时机及切口的选择，也增加切口相关并发症及术后感染的风险。水疱的常见处理方法包括：①期待疗法，即保持水疱完整，观察水疱，待疱液吸收；②无菌条件下去除水疱皮，磺胺嘧啶银软膏覆盖基底，敷料覆盖；③针吸疱液，不去除水疱皮^[22,23]。研究表明不同处理方法的临床效果类似^[22]。ERAS理念下，应尽量缩短患者术前等待时间，并尽量减少并发症风险，因此手术医生应权衡水疱处理方式对手术时机的影响，选择合适的处理方案。

推荐：根据水疱严重程度和手术时机选择水疱处理方式（期待疗法、去除疱皮或针吸疱液）（推荐率：100.0%，强烈推荐率：66.7%）。

胫骨平台骨折患者DVT的发生率较高，临床上对于DVT的识别十分重要^[24,25]。推荐对所有择期手术患者早期进行D-二聚体、深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。围手术期可采用物理方式预防DVT，包括抗肌肉收缩活动、血栓弹力袜、足底泵及间断充气加压装置。为预防血栓，应鼓励患者术后早期恢复活动。关于是否需使用药物预防，目前仍存在争议，对于需进行制动的骨折推荐进行药物预防^[26]。目前药物选择最常用低分子肝素，应在伤后尽早开始使用，直至伤肢逐渐恢复活动。

推荐：对于需要制动的胫骨平台骨折患者围手术期推荐使用药物预防DVT（推荐率：100.0%，强烈推荐率：84.8%）。

对择期手术患者而言，从手术前1 d夜间即开始禁食禁水的做法并无必要。长时间禁食水会使患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应，增加胰岛素抵抗，增加体内分解代谢水平，进而延长住院时间^[27,28]。目前，已经有大量证据表明，择期手术患者可以在术前2 h口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸类饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等，首先推荐使用含12.5%麦芽糖糊精的含糖饮品，可于术前1 d晚10点饮用800 mL，手术前2 h饮用400 mL；在缺少此类含糖饮品时，可选择无渣果汁类饮料^[27,28,29]。对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6 h，而油炸、高脂类食物需要的禁食时间则要延长至8 h以上^[30]。

需要注意，缩短术前禁食水时间对以下人群不适用：①急诊手术患者，②各种形式的胃肠道梗阻患者，③上消化道肿瘤患者，④病理性肥胖患者，⑤妊娠期女性，⑥胃食管返流及胃排空障碍者，⑦糖尿病患者（视为相对禁忌），⑧困难气道患者，⑨其他无法经口进食患者^[31]。该类患者胃排空时间较正常人延迟或存在进食禁忌。对于无法经口进食患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。

推荐：择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h进食淀粉类食物或乳制品（推荐率：97.0%，强烈推荐率：63.6%）。

胫骨平台骨折手术通常采用椎管内麻醉，患者椎管内麻醉后发生尿潴留的比例，文献报道从10%~27%不等^[32,33,34]。尿潴留的发生与患者术前膀胱功能状态、手术时间等密切相关^[35]。经过适当筛选的患者，蛛网膜下腔阻滞麻醉后尿潴留的发生率显著降低^[32]。因此对所有患者术前进行常规导尿并无必要，而且导尿操作会导致相应并发症的发生，例如血尿、疼痛、感染、尿道损伤等。Saint等^[36]的多中心前瞻性研究发现，导尿患者感染的发生率为10.5%，非感染性并发症（如疼痛、血尿、尿急）发生率为55.4%。导尿操作本身也会对患者产生较大的生理和心理应激反应。围手术期采取一些综合措施，例如术前嘱患者排空膀胱，麻醉恢复后鼓励患者站立排尿等，也可以大大降低尿潴留的发生。胫骨平台骨折手术不建议术前常规导尿。对于前列腺增生、膀胱功能差以及预计手术时间长的高危患者，可予术前导尿。

推荐：胫骨平台骨折手术不推荐术前常规导尿（推荐率：87.9%，强烈推荐率：30.3%）。

围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物^[37]。对于需要置入内置物的胫骨平台骨折患者，建议围手术期预防性使用抗菌药物。给药途径通常选择静脉输液，药物通常选择可以覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属的第一、二代头孢菌素，对头孢菌素过敏者，可以使用克林霉素。静脉输注应在皮肤切开前0.5~1.0 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2 h）的手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1 500 mL，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加^[37]。

推荐：对于需置入内置物的胫骨平台骨折患者，建议围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（推荐率：100.0%，强烈推荐率：66.7%）。

止血带的使用可以减少术中出血量，为术者提供良好的术野。对于无明显止血带使用禁忌的胫骨平台骨折患者，可使用下肢充气止血带^[38]。固定袖带前，使用衬垫保护软组织，并牢固固定袖带，防止袖带脱落，靠近术区一侧袖带使用薄膜隔离皮肤，防止消毒液渗入袖带下方灼伤皮肤。充气前使用驱血带（Esmarch绷带）或抬高患肢的方法驱血。为了达到止血效果，止血带压力的设置应充分。肢体动脉血流阻断的最小压力（limb occlusion pressure, LOP）主要受到患者收缩压、肢体周径及外形、止血带袖带宽度及外形设计、衬垫的厚度、患者软组织和血管特征等因素的影响^[39]。可以采用LOP+40~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的方法设置止血带压力^[38]，该方式可尽可能降低止血带压力，减少止血带相关并发症，但是LOP的测定技术要求高且费时，临床使用较少^[40]；还可采用收缩压+100 mmHg的方式设置下肢止血带压力，该方式仅考虑了收缩压的影响，而忽略了其他因素，但临床使用广泛^[41]；也可根据经验采用300~350 mmHg的恒定值，但该压力设定往往偏高。单次止血带安全使用时限并无明确界定，止血带的使用时间越短，患者发生神经损伤等并发症的风险越低，根据既往报道，下肢止血带一次充气时间不能超过1.5~2.0 h，ERAS理念下提倡尽量缩短止血带使用时间，因此建议单次止血带时限不超过1.5 h。如手术不能在该时限完成，中间应放气15 min后再充气^{[39,40,41,42]}。止血带充气、放气时，应通知麻醉医生，使用止血带过程中，应严密监护。总之，ERAS理念下，止血带的使用时间越短越好，止血带压力在达到阻断血流的前提下应越低越好。

推荐：胫骨平台骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，一次止血带时间不能超过1.5 h（推荐率：93.9%，强烈推荐率：75.8%）。

一般来说，在不存在禁忌证时，椎管内麻醉及周围神经阻滞麻醉是该类手术的首选麻醉方法。区域阻滞麻醉在减少术中失血和DVT、改善术后疼痛以及促进患者术后早期活动方面比全身麻醉具有显著优势^[43,44]。胫骨平台骨折手术术中的区域阻滞麻醉方式可以选择周围神经阻滞（腰丛、骶丛神经及分支神经）、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外单次阻滞或连续留置导管24 h或48 h、硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞以及鞘内注射吗啡。在进行区域阻滞麻醉时，应对手术累及范围的解剖有充分的了解，选择适当的麻醉水平和安全的镇痛剂量，并采用规范化的操作流程，最大限度地减少麻醉相关并发症。

非全身麻醉患者根据情况可给予患者适当的镇静药物，使患者处于轻至中度的镇静状态，避免患者受声音刺激而产生焦虑和恐惧，这更符合ERAS的要求。常用的镇静药物包括咪哒唑仑、丙泊酚、右美托咪啶、依托咪酯等。对于合并腘动脉损伤、骨筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症的胫骨平台骨折，麻醉方式的确定需与血管外科医师、创伤骨科医师协商确定。

推荐：胫骨平台骨折手术首选在区域阻滞麻醉下完成，包括椎管内麻醉及周围神经阻滞，术中可给予适当的镇静药物，缓解患者焦虑、恐惧情绪（推荐率：97.0%，强烈推荐率：72.7%）。

胫骨平台骨折术前多有一定程度的隐性失血，且术后早期伤口引流通常较多，术中如需放松止血带也会导致一定程度的失血，因此应根据患者的具体情况采用目标导向性液体治疗，围手术期尽可能的缩短禁食水时间，以保持患者正常的胃肠道功能，尽可能减少静脉输注大量含盐液体以防止组织水肿及胃肠功能恢复延迟^[45]。关于液体种类的选择，可以适量使用乳酸林格液或其他平衡晶体液维持，生理盐水可致代谢性酸中毒而不被推荐，容量不足时以人工胶体液短时间内补充。

术中低体温是指机体核心温度低于36 ℃，多由麻醉药物抑制体温调节功能及手术相关热量丢失所致。术中低体温会增加切口感染及出血的发生率，影响机体免疫功能。避免术中低体温可以降低围术期心血管事件发生率和死亡率，缩短平均住院时间^[46]。因此，体温保护在ERAS麻醉管理中十分必要。术中应常规监测体温并采用必要的保温和升温措施，如使用暖风机、覆盖保温毯、液体及气体加温等方式来维持机体温度。

推荐：胫骨平台骨折术中推荐根据患者具体情况采用目标导向性液体治疗，术中采取必要保温措施，防止发生术中低体温（推荐率：93.9%，强烈推荐率：60.6%）。

对于胫骨平台骨折患者，应常规行正、侧位X线片、三维CT检查，必要时行MRI检查。通过X线及CT影像观察骨折形态，如骨折累及部位、移位程度、粉碎程度、关节面塌陷程度及是否合并关节脱位或半脱位。胫骨平台骨折的常用分型方法包括Schatzker分型和三柱分型，两者均以骨折所累及的解剖部位作为主要依据，前者主要结合骨折形态（劈裂或塌陷）进行区分，后者则更强调了胫骨平台的三维结构，特别是后侧平台的骨折^[47,48]。此外，还可以根据损伤机制进行骨折分型，可以同时解释并发的膝关节韧带结构损伤及关节稳定性，同样具有较好的临床指导意义。北京积水潭医院根据损伤机制结合骨折形态将胫骨平台骨折分为6型：①外髁骨折，外翻型损伤，占48.8%；②单纯内髁骨折，内翻型损伤，占3.0%；③骨折脱位型损伤，包含旋转力量的复合暴力所致，占10.5%；④双髁骨折，伸直型损伤，占21.8%；⑤后髁骨折，屈曲型损伤，占12.6%；⑥前侧平台压缩骨折，过伸型损伤，占3.0%^[49,50]。

推荐：胫骨平台骨折患者应常规行正、侧位X线及三维CT检查，必要时行MRI检查（推荐率：100.0%，强烈推荐率：90.9%）。

对于移位较小或关节面轻微塌陷（小于2 mm）的胫骨平台骨折，可考虑行保守治疗，采用长腿前后托石膏或支具固定4~6周，期间严格复查^[51]。指导患者积极行股四头肌等长收缩活动，4~6周后换功能支具，开始膝关节屈伸活动练习，负重通常需等8~12周方可开始。

推荐：移位较小或关节面轻微塌陷（小于2 mm）的胫骨平台骨折，可行保守治疗（推荐率：97.0%，强烈推荐率：54.5%）。

大部分移位的胫骨平台骨折需要行手术治疗，手术的目标包括恢复干骺端骨折部位的良好对线、精确复位移位的关节面及牢固的内固定。切开复位，接骨板、螺丝钉内固定是大部分胫骨平台骨折的最终治疗方式。皮肤软组织条件良好的低能量损伤患者，可急诊或择期手术。肢体肿胀明显，皮肤软组织条件不佳者，通常需等待1~2周，待肿胀消退、皮肤软组织情况好转后再行内固定手术^[10,51]。

推荐：大部分移位的胫骨平台骨折需要行手术治疗，皮肤软组织条件不佳者需等待肿胀消退、皮肤软组织情况好转后再行内固定手术（推荐率：100.0%，强烈推荐率：97.0%）。

胫骨平台骨折的手术入路包括内、外侧入路，前正中入路及后内、后外侧入路。入路的选择取决于骨折形态及分型，同时还应考虑皮肤软组织条件，切口尽量避开水疱及挫伤皮肤。选择内、外侧双切口时应确保两切口间皮瓣足够的宽度及血液供应，一般要求皮瓣宽度在7 cm以上，若皮肤有损伤则其宽度需相应增加。外髁骨折是最常见的类型，约占胫骨平台骨折的一半，此类骨折可选用前外侧入路。前外侧入路自半月板下方切开关节囊，可充分显露外侧关节面，直至其后缘。累及内髁的骨折可选择内侧或后内侧入路，此入路可显露前至髁间嵴，后至后交叉韧带止点的整个内髁结构，必要时，经后内侧入路也可同时处理平台后外侧关节面塌陷骨折。复杂平台骨折大多可采用前外及后内双侧入路^[52,53]。

推荐：前外侧入路是胫骨平台骨折的最常用入路，可处理外髁骨折。复杂平台骨折大多可采用前外及后内双侧入路（推荐率：100.0%，强烈推荐率：69.7%）。

关节面骨块应解剖复位，大部分可通过切开关节囊，直视下显露、用器械直接复位骨块。少数外髁皮质完整者，可采用经皮质开窗、顶棒敲击软骨下骨的方法间接复位塌陷关节面。塌陷关节面复位后，其下方空腔需植骨，可选择磷酸钙类人工骨、异体骨或自体髂骨植入。对于干骺端骨折，简单骨折应尽量解剖复位，长节段或粉碎严重者则应间接复位、保护软组织，恢复对线、避免内外翻畸形。对于复杂平台骨折，后内侧冠状面骨块，通常是复位及固定的基石，应予精确复位，单独使用接骨板牢固固定^[51,52,53]。内固定通常选用3.5 mm或4.5 mm解剖型锁定接骨板支撑固定。

推荐：塌陷关节面应予解剖复位；干骺端骨折、简单骨折应尽量解剖复位，长节段或粉碎严重者则应间接复位、保护软组织，恢复对线、避免内外翻畸形（推荐率：100.0%，强烈推荐率：93.9%）。

后外侧平台骨折的处理是胫骨平台骨折治疗中的一个难点，也是近年来的一个学术热点^[54,55]。根据损伤机制分型，后外侧平台骨折可以分为两类，一类是屈曲型损伤所致，另一类是骨折脱位型损伤的一部分。屈曲型损伤所致的后外侧平台骨折，可以单独发生，也可以合并后内髁冠状面劈裂骨折，通常还合并前交叉韧带撕脱所致的髁间嵴骨折。此类骨折通常为低能量损伤，骨折形态主要表现为外侧平台后缘的压缩。后外侧平台关节面压缩的手术指征尚无定论，一般认为超过5 mm应予手术复位。单纯后外侧平台骨折，可采用后外侧入路，予直视下行骨折复位、植骨，后外侧接骨板支撑固定。合并后内髁骨折者，可选择后内侧倒"L"型入路，同时处理后外及后内骨折，也可选择后外及后内侧联合入路，予以分别复位、固定。骨折脱位型损伤所致的后外侧平台骨折，一般为高能量损伤，骨折多位于后外侧平台偏中间部位，关节面塌陷及后外皮质劈裂和粉碎更为严重。此类骨折处理最为困难，需根据具体骨折形态及平台整体损伤情况选择前外侧入路、后外侧入路、Frosch入路或者后内侧入路予以相应的复位和固定^[56,57,58]。

推荐：后外侧平台骨折可以分为屈曲型损伤所致和骨折脱位型损伤所致两类，前者为低能量损伤，可通过直接后外侧入路或者后内侧倒"L"型入路处理；后者为高能量损伤，需根据具体骨折形态及平台整体损伤情况选择前外侧入路、后外侧入路、Frosch入路或后内侧入路予以相应的复位和固定（推荐率：100.0%，强烈推荐率：69.7%）。

胫骨平台骨折常伴有半月板及韧带结构损伤，其发生率报道可高达90%^[59]。外髁骨折常伴有外侧半月板边缘撕裂及内侧副韧带损伤；屈曲型损伤常伴有前交叉韧带止点髁间嵴的撕脱骨折；过伸型损伤，尤其是所谓的对角线损伤，即平台前内缘压缩骨折通常合并后外复合体撕裂。对于胫骨平台骨折合并的半月板损伤，应尽量予以修复和保留，严重损伤者，如撕裂并嵌入骨折间隙者，可予部分切除或全部切除。对于伴随的韧带损伤，内侧副韧带有较强的自愈能力，通常不需特别处理。前后交叉韧带体部损伤，一期无法修复，一般主张待必要时二期重建。对于韧带止点部的撕脱骨折，则应一期积极修复，特别是对于骨折脱位型损伤患者，在复位和固定胫骨平台骨性结构的同时，应尽量修复韧带止点结构的损伤，如髁间嵴、腓骨头以及股骨髁部的撕脱骨折，予牢固固定^[59,60,61]。

推荐：胫骨平台骨折常伴有较高的半月板及韧带损伤的发生率，对于半月板损伤，应尽量修复保留；对于内侧副韧带及交叉韧带体部损伤，一般不主张一期处理，必要时可予二期重建；对于韧带止点部损伤，如髁间嵴、腓骨头以及股骨髁部的撕脱骨折，应予积极修复，牢固固定（推荐率：100.0%，强烈推荐率：66.7%）。

手术结束后至恢复经口进食的时间没有明确界定。术后禁食禁水6 h一直作为临床常规被采用，但该做法缺少临床证据。术后应根据患者耐受情况和麻醉类尽早恢复经口进食，恢复经口营养摄入^[62]。胫骨平台骨折患者，手术未涉及胃肠道，患者术后一旦清醒，即可摄入少量无渣饮品，如无不适反应，1~2 h后即可恢复正常饮食；术后当天或第2天停止静脉补液^[31]。术后早期恢复进食，可以改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感受，促进患者恢复^[28]。

推荐：患者术后一旦清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1~2 h后即可恢复正常饮食（推荐率：97.0%，强烈推荐率：54.5%）。

胫骨平台骨折推荐多模式的镇痛方式。多模式镇痛推荐使用具有不同作用机制的2种或以上止痛模式以减轻创伤骨科修复手术中的疼痛，这不仅能达到更好的止痛效果，同时可尽可能降低不良反应和不良事件的发生^[63]。术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛程度（视觉模拟疼痛评分<4分），以提高患者舒适度，利于早期功能锻炼。周围神经阻滞是该类手术术后疼痛管理的有效方法^[63]。不仅可以控制疼痛，而且有助于减少术后系统性镇痛药物的使用^[64]。神经阻滞包括各种入路的周围神经阻滞和关节周围局部浸润。在神经阻滞的基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予"背景剂量"的NSAIDs类药物^[65]。但应注意非选择性NSAIDs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体尤需慎重。还可适量给予中枢性镇痛药（推荐使用患者自控镇痛模式），并注意避免药物不良反应的发生。在此基础上如疼痛控制不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。

推荐：胫骨平台骨折患者的术后镇痛推荐多模式镇痛方式，包括周围神经阻滞、NSAIDs药物，效果不佳时给予阿片类药物（推荐率：100.0%，强烈推荐率：75.8%）。

术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)处理的重点在于预防。术前应使用阿普费尔模型预测患者发生PONV的风险，阿普费尔模型包括4个引起PONV的危险因素，即女性、晕动症或术后恶心呕吐史、非吸烟患者、术后使用阿片类药物，患者合并的危险因素越多，术后发生PONV的风险越大^[66]。高风险患者尽量避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，可使用副作用少的其他药物。对于高风险患者的处理方式包括术中使用丙泊酚，避免N₂O吸入麻醉，静脉应用地塞米松，手术结束前30 min麻醉情况下接受预防性止吐药物，包括5-羟色胺受体拮抗剂(如昂丹司琼等)及抗组胺药(如赛克利嗪等)^[63]。不同作用机制的抗PONV药物联合使用，作用相加而副作用常不相加，可根据患者PONV风险选择联合用药^[67]。高风险患者如术后使用阿片类药物镇痛时可给予0.625~1.250 mg氟哌利多。

推荐：对于PONV高风险患者采用多种方式联合进行预防（推荐率：100.0%，强烈推荐率：63.6%）。

胫骨平台骨折术后的康复指导原则是重建关节的运动和功能，同时保护因为创伤和手术遭到损害的组织，避免干扰到受损组织的正常愈合。康复治疗的重点与愈合的阶段有关，所以需要在不同阶段采取适宜的技术来促进愈合和避免炎症。早期进行康复锻炼可有效改善回流、减轻肿胀、缓解疼痛、预防肌肉萎缩、避免关节僵硬、促进关节液的交换，滋养关节软骨。任何术后患者的康复都需要康复师和骨科医师的共同配合完成。

对于一般情况稳定的患者应尽早开始康复锻炼，此阶段重点为院内康复，术后第2天即可开始：①抬高患肢，将枕垫放置在小腿以下，减轻肿胀。②主动进行踝泵训练，充分活动脚趾，促进远端血液循环，促进消肿。③被动膝关节屈曲训练：在疼痛视觉模拟评分1~2分的基础上，让患者靠坐在床头，缓慢被动屈曲膝关节，可保持5 min左右，2次/d，防止膝关节粘连发生。④肌力训练：早期开始股四头肌和股二头肌等长收缩训练。⑤若伤口周围胀痛，在训练结束后进行冰敷，可促进消肿，缓解疼痛。⑥在进行下床活动前，应佩戴好长腿护具，保持患侧腿不负重，利用双拐简单行走。

康复过程中应注意：①对于合并有下肢DVT的患者，取出滤器前活动应轻微，取出滤器后再进行系统训练。②对于手术切口在膝关节后侧的患者，随着软组织的愈合，更容易出现伸直受限的情况。因此，此类患者应着重进行伸膝训练，包括被动拉伸膝关节后侧软组织及充分的踝关节背伸训练，预防出现跟腱挛缩。③对于一些不稳定骨折，屈曲训练角度不宜过快，否则有发生内固定物松动、骨折再移位，应充分与手术医生进行沟通，严格限制屈曲进度^[68]。④胫骨平台负重锻炼时机取决于骨折损伤的类型及内固定的方式，对于关节面塌陷严重并植骨的患者，应充分与手术医生沟通，确定负重强度与时间，预防后期并发症的发生^[69]。⑤在康复过程中如果疼痛严重，可以暂缓关节角度训练，配合镇痛治疗（物理因子、药物等）。

推荐：胫骨平台骨折术后推荐尽早进行康复功能锻炼。对于软组织损伤严重、骨折呈粉碎性的高能量损伤患者，要及时与手术医生沟通，制定个性化康复方案（推荐率：100.0%，强烈推荐率：81.8%）。

根据医院实际情况，制定切实可行的、量化的出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、常规化验指标正常、已恢复正常饮食、可拄拐下地活动、伤口无感染迹象、疼痛可控制、X线片提示复位固定满意、无其他需住院处理的并发症或合并症，且患者同意出院时，则可允许出院。胫骨平台骨折患者一般术后3~5 d即可出院。

出院后应对患者进行规律随访，指导用药和功能锻炼，观察伤口情况，复查X线片随访骨折愈合情况，对患者功能状态进行评估，及时处理出现的并发症。由于骨折的愈合周期通常较长，ERAS要求的随访时间一般为6~12个月。

推荐：制定切实可行的出院标准，并对患者进行6~12个月的规律随访（推荐率：100.0%，强烈推荐率：81.8%）。

ERAS临床途径涉及多项围手术期处理措施，ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实实施，是保证ERAS理念真正惠及患者的关键^[70]。这需要不同科室人员互相协调、互相配合。同时，该共识在实施过程中应考虑到患者病情程度的不同及个体差异，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。

顾问：

田　伟　刘　璠　姜保国　唐佩福　王满宜　李　宁

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高　嵩　高志强　公茂琪　顾立强　关振鹏　郭颖彬

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庄云强