手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查[1]。
出凝血监测大体可分为：
(1)失血量监测
在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测
出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，VHA)以获得更多信息。目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等[2]。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤[3]及心脏[4]手术患者的出血量并减少血制品输注。在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。
(4)即时检测(Point-of-care test，POCT)
目前可用的即时检测：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等。
建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度70～80 g/L。
血红蛋白浓度≥100 g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白浓度<70 g/L建议输注红细胞；血红蛋白浓度在70～100 g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；
对于老年患者和心肺功能较差的特殊患者，更重要的是临床评估和判断患者的氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力，而不是单纯依据血红蛋白具体数值[5]。
输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(peri-operative transfusion trigger score, POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。POTTS具体方法见表1[6]。
围术期输血指征评分
围术期输血指征评分
| 加分 | 维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度 | 维持SpO2≥95%时所需吸入氧浓度 | 中心体温 | 心绞痛 |
|---|---|---|---|---|
| 0 | 不需要 | ≤35% | ≤38 ℃ | 无 |
| ＋10 | ≤0.05 μg·kg-1·min-1 | 36%～50% | 38～40 ℃ | 运动或体力劳动或激动时发生 |
| ＋20 | ≥0.6 μg·kg-1·min-1 | ≥51% | >40 ℃ | 日常活动或休息安静时发生 |
注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS<实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者[5]。
(1)血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；
(2)术前血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板；
(3)血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；
(4)如术中出现不可控性渗血，经检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。
常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma，FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者[5]。
(1)PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；
(3)病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；
(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5～8 ml/kg)；
(5)凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；
(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、纤维结合蛋白以及因子XⅢ。严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<1.5 g/L应考虑输注冷沉淀[5]。
明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度< (1.5～2.0) g /L，TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50 mg/kg。
在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(<60%)，宜使用FXⅢ(30 IU/kg)。
含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。对于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20～30) IU/kg。INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
不推荐rFⅦa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFⅦa。其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90～120 μg/kg，可反复使用。
以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。可于术前30 min内静脉注射1～2 U预防出血，术中视情况追加。应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。
(1)氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。氨甲环酸使用剂量宜为20～25 mg/kg。可反复使用或静脉输注1～2 mg·kg-1·h-1维持；大量应用可能引起癫痫样发作。
(2)ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注[7]。
DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子Ⅷ和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征(Acquired von Willebrand Syndrome)时方宜使用去氨加压素。重复使用可使疗效降低。
维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。
是否有血肿(>2 cm)形成、出血史、月经过多、手术史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险[10]。
通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。
术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。
口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10 d，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。
有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酐铁等，这些铁剂同等有效。铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日1 000～1 500 mg的剂量，1～2次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3 d内开始上升，2周后改善明显。静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见[11]。
对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B12。
(1)应努力避免围术期低温，积极为患者保温，尽量维持体温>36 ℃。体温<34 ℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活[12]。
(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血。尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值，pH值<7.10显著影响机体凝血功能，Hct明显下降影响血小板的粘附和聚集[13]。
(3)自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者[14]。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准。CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。大量回输自体血时要关注患者凝血功能[15]。
(4)识别并启动大出血处理方案。临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训[16]。大出血处理方案启动后，必须有一个清晰的联络所有相关团队成员的机制，同时由指定组长协调进一步的管理工作。组长可指定一名成员负责协调与输血实验室的沟通并为抢救过程提供支持服务。
术后凝血功能的调控包括两方面，一是维持正常的凝血功能以防止术后出血，二是应用抗凝药物以防止术后血栓性并发症。
(1)凝血因子的丢失和消耗；
(2)血液稀释降低凝血因子的浓度；
(3)低体温抑制凝血因子活性和血小板功能；
(4)酸中毒损害凝血因子活性和血小板功能；
(5)药物作用：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。
主要为术后出血，如切口敷料在短时间内被新鲜血液浸透、引流管内血液引流量多等，常伴有心率增快、血压降低或需要持续输注血管活性药物维持等症状。其他临床表现包括局部瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿等。
术后出血首先须考虑的是外科手术原因，应进行相关查体和辅助检查如CT等，需要手术止血或介入下栓塞等应及时进行，不要因无法确定是否术后凝血功能障碍而延误手术。
手术原因导致的术后出血可以发展为凝血功能障碍，这种类型的凝血功能障碍在解除了手术原因并对症治疗后可以缓解；而凝血功能障碍导致的术后出血通过再次手术无法止血，必须进行纠正凝血功能的治疗。
静脉血栓栓塞性并发症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其危险因素分为：
高危因素：髋膝关节置换术、普通外科大型手术、骨盆或股骨骨折、严重创伤、脊髓损伤等；
中危因素：膝关节镜手术、妊娠、产后、恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管、静脉血栓栓塞性并发症病史等；
低危因素：腔镜手术、肥胖、年龄>50岁、卧床>3 d、长时间静坐不动、下肢静脉曲张等。
预防和治疗主要涉及药物包括肝素、维生素K抑制剂、溶栓药物等[21,22]。
肝素起效快，需逆转抗凝作用时可快速被鱼精蛋白中和，但可能发生出血倾向和诱发血小板减少，术后应用时需监测凝血功能和血小板计数。低分子肝素是术后抗凝最常用的药物，广泛应用于骨科、血管外科等，术后6 h即可开始使用，可明显降低术后深静脉血栓形成发生率而不增加术后出血。皮下注射吸收较肝素快，生物利用度较肝素好，出血和血小板减少发生几率较肝素低，但无特效拮抗剂中和。
维生素K抑制剂华法林主要用于心脏手术后的抗凝治疗和抗血栓治疗。
溶栓药物包括链激酶和尿激酶等，适用于血栓性并发症等治疗，尤其是肺栓塞的急救。但出血性并发症发生率高，须谨慎应用。
围术期服用抗血栓药物预防血栓的患者日益增多。临床上常用的抗血栓药分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
普通肝素：肝素相关的严重出血，输注鱼精蛋白拮抗治疗。
低分子肝素：半衰期3～4 h,鱼精蛋白只能部分逆转低分子肝素的抗凝效应。
华法林：维生素K拮抗剂，半衰期2～4 d，停药5～7 d其抗凝作用才消失。可通过INR监测其抗凝效应，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
直接新型口服抗凝剂(Direct-Acting Oral Anticoagulant，DOAC)：根据作用机制分为直接凝血酶(凝血因子Ⅱa)抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。对于拟行低出血风险手术患者，新型口服抗凝剂仅应在术前2 d停用。对于拟行中高度出血风险手术且肌酐清除率>50 ml/min的患者，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班宜在术前3 d停用，无需采用过渡抗凝治疗。
阿司匹林：环氧合酶(COX)抑制剂。多数手术宜在围术期继续使用，若需术前停用阿司匹林，停药期宜为5～7 d。阿司匹林明显相关的出血宜考虑输注血小板。
氯吡格雷：二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂。增加围术期出血风险，患者出血加重时宜停用氯吡格雷，停药时间5～7 d 。氯吡格雷明确相关的术中或术后出血，宜考虑输注血小板。
链激酶：为外源性纤溶系统激活剂，具有溶栓作用。治疗需依赖于血小板和血浆蛋白成分的选择性补充，多数患者可能需要使用冷沉淀物来替换纤维蛋白原，同时输注血小板来代偿血小板的功能缺陷。
围术期抗栓药物停用的确切时间目前尚缺乏大样本研究数据的支持，下表列出的是几种常用药物经验性停用与复用时机(见表2)。对某些药物，实验室检查可作为指导。
| 药物 | 停用 | 复用(如不增加患者出血风险且患者已恢复口服) |
|---|---|---|
| 华法林 | 术前停药5～7 d | 术后12～24 d恢复 |
| 术前1 d监测PT/INR：如果INR>1.4，可以口服(或静脉注射)维生素K逆转其作用。INR≤1.4可安全手术 | 需5～10 d恢复原有抗凝效果 | |
| 达比加群 | 肾功能正常或轻度损害：术前停药2～3 d | 确保出血风险低时恢复 |
| 较严重的肾功能不全：术前停药2～4 d | 起效迅速，2～3 h恢复原有抗凝效果 | |
| 高出血风险手术及操作时可能需要酌情延长停药时间 | 必要时术后2～3 d可给予较低剂量(110 mg，qd)用于替代低分子肝素的桥接治疗 | |
| 利伐沙班/阿哌 | 术前停药2～3 d | 确保出血风险低时恢复 |
| 沙班/依度沙班 | 高出血风险手术及操作时可能需要酌情延长停药时间 | 起效迅速，对高出血风险患者应谨慎复用 |
桥接治疗是指停用长效抗凝药物期间使用短效抗凝药物。使用抗栓药物的患者需要桥接治疗的主要情形包括：
(1)3个月内发生脑栓塞或全身性栓塞事件；
(2)二尖瓣机械瓣置换；
(3)主动脉瓣机械瓣合并其他的卒中危险因素；
(4)房颤患者合并很高的卒中风险；
(5)在3个月内发生过静脉血栓栓塞；
(6)既往长期使用抗栓药物，停药期间曾发生血栓栓塞事件；
(7)冠状动脉支架置入后一定时限。
常用的桥接治疗药物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便，且不需要频繁监测凝血功能，目前在临床上更为常用。桥接治疗可以单独在术前或术后进行，也可同时进行。
对于一般的房颤患者，无需常规桥接治疗。如患者血栓栓塞事件发生风险很高(如CHA2DS2-VASc评分≥6分)，则应于术前和术后均进行桥接治疗。桥接治疗从原有抗栓药物停用、药效减退开始，直到患者术后止血充分、已恢复原有抗栓药物使用并达到停药前药效为止[27]。
对曾发生静脉血栓栓塞事件的患者，如需在急性发作的1个月内手术，需要在术前和术后均进行桥接治疗。发作超过1个月的患者，一般仅于术后桥接[28,29]。
使用不同抗栓药物对椎管内麻醉出血的影响各有不同。由于椎管内出血性并发症(如硬膜外血肿)的严重性，在决定行椎管内麻醉前，应考虑椎管内麻醉的必要性。对此类患者的椎管内麻醉操作应强调由熟练的麻醉医师仔细实施。术后注意监测患者周围神经功能，及早发现相关并发症，及早处理(见表3)。
不同抗栓药物对椎管内麻醉操作的影响[30]
不同抗栓药物对椎管内麻醉操作的影响[30]
| 药物 | 行椎管内麻醉的围术期处理 |
|---|---|
| 阿司匹林 | 单独口服：无需停药 |
| 同时服用其他抗血小板药物：停用抗血小板药物 | |
| 同时使用肝素或低分子肝素：治疗性使用肝素或低分子肝素患者不建议行椎管内麻醉；预防性使用者应停用肝素或低分子肝素 | |
| 氯吡格雷 | 硬膜外血肿的发生率尚不确切 |
| 建议术前停药5～7 d | |
| 肝素 | 皮下注射肝素后至少6 h或检查APTT正常才可行硬膜外穿刺置管 |
| 置管后至少60 min才能静脉使用肝素 | |
| 停用肝素2～4 h，且ACT或APTT达到正常范围后拔除硬膜外导管 | |
| 拔管后至少60 min才可恢复肝素应用 | |
| 避免同时使用其他抗凝药物 | |
| 低分子肝素 | 椎管内穿刺/置管及拔管前： |
| 预防剂量需停药≥12 h | |
| 治疗剂量需停药≥24 h | |
| 穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，术后应推迟使用 | |
| 椎管内穿刺/置管及拔管后： | |
| 至少4 h后才可恢复使用 | |
| 华法林 | 建议停药5 d，且INR<1.5 |
| 术后拔除硬膜外导管的时机：INR<1.5 | |
| 术后应在拔除硬膜外导管后方能恢复口服 | |
| DOAC | 说明书中均有针对椎管内麻醉的黑框警告 |
| 操作前停药事件可参考术前停药时间 |
(1)胸骨切开 绝大部分心血管手术需要切开胸骨，在切开胸骨时会发生意外出血，尤其是再次胸骨切开时。
(2)建立体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)时切开动静脉插管可能发生意外失血。
(3)手术切口例如切开主动脉的手术、主动脉夹层动脉瘤切除人工血管置换术、动脉调转术、心脏移植术等。主动脉切开吻合术后经常发生意外失血。
(1)消耗性凝血病：血液与管道等人工材料的表面接触，通过血小板激活，内源性和外源性凝血途径激活凝血瀑布，导致消耗性凝血异常(病)[32]。
(2)血小板损伤：CPB可导致血小板数量减少和功能损伤[33]。
(3)血液稀释：CPB预充液使血液的有形成分减少，凝血因子被稀释，尤其是纤维蛋白原浓度明显下降，可引起出血[34]。
(4)激活纤维蛋白溶解系统：CPB时纤溶活性升高，血管内皮细胞释放t-PA升高，激活纤溶酶原成为纤溶酶，可引起出血[35]。
(5)肝素中和不完全：残余肝素的作用可使凝血时间延长，CPB后肝素反跳均可导致术后出血增多[36]。
(6)鱼精蛋白过量：鱼精蛋白本身也有抗凝作用。过量的鱼精蛋白可以抑制血小板功能，损伤凝血因子功能，并激活纤溶系统酶，增加出血[37]。
(7)低温：低温可导致凝血酶功能和细胞膜功能受损，CPB后低体温同样可以加重凝血功能紊乱，显著增加异常出血的发生率[38]。
术后大出血是心血管手术患者致病率和死亡率升高的独立危险因素。首先应当区分是否外科因素出血。
(1)外科因素出血：需要再次开胸止血手术
(2)非外科因素出血：根据临床观察、实验室检查和POCT技术(如TEG等)明确出血的具体原因，例如血小板功能损伤或数量减少，纤维蛋白原功能降低或数量减少，凝血酶生成不足(血液稀释、肝素残留或反跳、鱼精蛋白过量)，纤维蛋白溶解系统亢进等。
(1)接受抗栓治疗患者的术前准备请参照6.1。
(2)慢性右心功能不全患者常继发肝脏功能不全，影响凝血因子合成，术前应尽量纠正。
(3)对于服用抗血小板药物或抗凝药需要紧急手术的患者，需要准备异体血小板等。
(1)微创外科技术，如非CPB冠状动脉旁路移植术、微创瓣膜手术、主动脉腔内修复术、经导管主动脉瓣植入术、先天性心脏病介入手术等，较CPB传统或开放式手术显著减少出血。
(2)精细止血可有效减少手术失血。
(1)预防应用抗纤溶药：常用的合成抗纤溶药有氨甲环酸(TA)、氨甲苯酸(PAMBA)和氨基己酸(EACA)。它们的作用机制相似，可显著减少心脏手术期间总失血量、异体输血量和输血率。3种抗纤溶药中TA的药效最强，大约为EACA的10倍。与对照组相比，TA可显著减少RBC输注以及再次开胸止血手术的发生率。TA的临床应用应综合考虑患者的年龄、肾功能、手术方式和手术时间等因素。其具体用量尚无统一标准，目前推荐的剂量和方案有：低危出血风险手术(例如单纯的瓣膜成型术、瓣膜置换术和CABG)负荷量10 mg/kg，维持量1～2 mg·kg-1·h-1；高危出血风险手术患者负荷量30 mg/kg，维持量16 mg·kg-1·h-1。有研究表明，总剂量超过50 mg/kg可能与术后癫痫样抽搐发生率增加有关[39]。因此，不建议对非出血高危风险患者TA总剂量超过50 mg/kg。在此强调指出，CPB心脏手术抗纤溶药应当预防应用。无论选择何种剂量方案，需要在CPB开始前达到有效血药浓度。以氨甲环酸为例，至少在CPB前静脉给药10 mg/kg，CPB中维持有效血药浓度，CPB结束后可停止给药[4,40]。
(2)DDAVP 是目前唯一能够治疗CPB心脏手术后因血小板功能异常导致出血的药物。术前7 d内服用抗血小板药物或CPB时间>140 min者CABG患者。DDAVP用药剂量为0.3 μg/kg，体重在100 kg以下者建议剂量不超过15 μg。DDAVP静脉注射后1 h起效，作用时间约6 h，因此，建议CPB手术时在停机前1 h左右给药，通常在复温时。给药方法：非CPB手术中用药，应溶于100 ml生理盐水，以15～30 min缓慢静脉输注；CPB手术中用药，应缓慢静脉推注，以免起严重低血压。由于DDAVP的作用机制是促使体内的vWF和Ⅷ因子前体迅速合成有生物活性的凝血物质，重复给药效果减低。在手术开始或术前给药无效[41]。
(3)纤维蛋白原浓缩物
(4)凝血酶原复合物
(5)重组活化Ⅶ因子[42]
CPB心脏手术后难治性异常出血的挽救性治疗措施。用法：推荐在补充纤维蛋白原、FFP和血小板的基础上，单次静脉注射低剂量rFⅦa(20～40 μg/kg)，在发挥止血作用的同时可降低血栓并发症的风险。
(1)肝素抗凝与鱼精蛋白中和
CPB中应保证充分抗凝，防止发生消耗性凝血。鱼精蛋白本身具有抑制血小板和抗凝作用，不可过量使用。建议中和肝素时鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量(包括CPB期间的用量)的1.0∶0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200 mg。在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1∶1左右。从给鱼精蛋白开始到术后6 h内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白[37,39]。
(2)POCT
对异常出血或疑似存在凝血功能障碍的患者，应用TEG、ROTEM等血栓粘弹性检测方法明确出血原因，指导治疗，减少围术期异体血输注量和改善患者预后[43]。
(3)自体血小板分离技术(autologous platelet pheresis)
自体血小板分离技术可以在术前实施，通过血液分离设备来完成一定量的自体血小板和红细胞采集，红细胞根据患者Hb浓度回输，而富血小板血浆多在中和肝素后回输给患者[44]。
神经外科血液保护策略包括红细胞输注指征、纠正凝血功能障碍、急性等容血液稀释、自体血液回收利用、使用抗纤溶药物、避免使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)等。
颅脑创伤、颅内肿瘤、脑出血等病变使得颅内顺应性下降，脑血流调节机制受到影响。因此，脑血流量、血红蛋白浓度、血氧含量、血液粘滞度等，都是在神经外科手术围术期管理中需要关注的问题。
Hb浓度下降时，正常脑组织可通过脑血管的扩张，增加脑血流来维持脑氧供的稳定，此即为脑组织对于Hb浓度下降的代偿。但该代偿方式具有一定的限度，当Hb浓度降至50～60 g/L时，脑血管的扩张即达极限，其后Hb浓度的进一步下降，就会导致脑氧供的减少，从而出现一系列的脑缺氧的表现[45]。多种原因(脑外伤、颅脑手术、脑出血、心脏泵血能力的下降等)均可损害脑组织对于Hb浓度下降的代偿能力，无法对神经外科患者的实际代偿能力进行统一界定。因此，神经外科患者输红细胞的指征需根据不同神经外科疾病的病理生理变化特点以及不同患者机体的情况进行考虑。
(1)蛛网膜下腔出血(Subarachanoid Hemorrhage，SAH)患者
SAH患者贫血发生率可达40%～50%。研究显示，Hb浓度<90 g/L是SAH患者脑组织损伤的独立危险因素。术后Hb维持110～120 g/L可能降低术后有症状的脑血管痉挛的发生率。SAH患者颅内顺应性明显下降，过于积极的红细胞输注与SAH患者转归不良有关，输注陈旧红细胞增加SAH患者转归不良发生率[46]。
(2)创伤性脑损伤(Traumatic brain injury，TBI)患者
因损伤机制、部位以及程度的不同，TBI患者脑组织对贫血的代偿能力有不同程度的下降。研究显示，TBI患者贫血者伤后3个月、6个月的神经功能恢复更差；Hb浓度<90 g/L的患者死亡率明显升高。但输入异体红细胞的TBI患者感染的发生率、死亡率以及术后神经功能不良均更高。建议：对于Hb浓度不低于100 g/L的TBI患者，不考虑输入异体红细胞；对于Hb浓度低于70 g/L的患者应输入异体红细胞；Hb浓度在70～100 g/L时，除了考虑患者的心肺储备能力之外，脑氧分压<20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或脑氧饱和度<60%者应考虑输入红细胞[47,48]。
神经外科手术患者建议将血小板维持于100×109/L以上。1994年美国病理学家协会首次推荐了这个阈值，主要依据的是1989年发表的1篇病例系列研究，发现血小板计数小于100×109/L与术后颅内出血有显著相关性。目前神经外科手术患者血小板输注的建议主要基于经验和观点，并且血小板功能测定在神经外科的作用也尚未得到证实[49]。
急性颅脑创伤患者往往同时发生急性创伤性凝血病，发生率可高达25.2%；发生急性创伤性凝血病的情况下，输血率增加41%，死亡率、住院时间、重症监护病房逗留时间、致残率都会明显增加。尚无充分证据支持输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物可以改善凝血功能与患者预后[50]。
神经外科手术患者中使用氨甲环酸可以减少出血量、降低异体血输注比例。氨甲环酸可能增加神经外科围术期癫痫发生率。但目前尚缺乏神经外科围术期最佳使用剂量证据支持[51]。
择期开颅手术使用NSAIDs可能增加术后颅内出血风险，神经外科脑实质手术围术期应谨慎应用NSAIDs[52]。
自体输血分为贮存式自体输血、回收式自体输血和稀释式自体输血。神经外科手术自体血回输的适应证和禁忌证如下：
(1)适应证：
1)估计术中出血量达到或超过20%患者血容量的脑血管手术；
2)大脑半球切除术；
3)狭颅症手术；
4)闭合性颅脑损伤手术；
(2)禁忌证：
1)术野存在污染的手术(经口鼻入路手术、脑及椎管内脓肿或其他感染灶清除术、开放性颅脑外伤手术)；
2)恶性肿瘤手术。脑膜瘤患者实施自体血回输需要慎重，已有多例个案报道，脑膜瘤可以通过血液肺部异位种植和转移。脑膜瘤位置靠近脑静脉窦旁需平衡自体血回收肿瘤异位转移和大量出血危及生命风险，建议在出血紧急、出血量大、无异体血源补充，危及患者生命时才考虑自体血回输利用[53]。
不同类型骨科手术，出血量存在很大差异，骨盆骨折、股骨干骨折、髋膝关节置换术及脊柱手术围术期失血量较大[54,55]。择期骨科手术患者按照通用原则进行围术期血液管理，包括术前贫血治疗、急性等容血液稀释、术中自体血回收、体温管理、控制性降压、优化手术方式、术后贫血治疗等。异体输血推荐限制性输血策略，有助于降低对异体血制品的暴露[56,57]。
创伤导致患者骨盆骨折及股骨干骨折等，可在短时间内导致大量出血，引发休克、酸中毒、内环境紊乱、凝血功能障碍等[18]。
(1)因创伤导致的急性凝血功能障碍，应尽早检测并采取措施维持凝血功能[18]。
(2)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞[58,59]。
(3)推荐早期治疗血浆凝血因子缺乏，视患者情况、出血类型、因子缺乏类型，可选择使用凝血因子复合物，冷沉淀或血浆。推荐使用TEG明确凝血障碍类型以指导治疗[58,59]。
(4)输注血小板维持血小板计数>50×109/L，根据TEG调整血小板输入量[59]。
(5)骨科创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物，推荐尽早(伤后3 h内)使用氨甲环酸。根据检验结果指导抗纤溶治疗，一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物[18,59]。
(6)对严重创伤合并大出血患者，尽早启动大量输血方案[18]。
骨科大手术出血量大，除切口直接失血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强导致的隐形失血不容忽视[54,55,60]。同时骨科大手术又是静脉栓塞症高危因素，需要抗凝治疗[22]。抗纤溶与抗凝治疗需要平衡。
(1)推荐髋、膝关节置换术患者围术期使用氨甲环酸，可静脉使用和/或局部使用；推荐脊柱手术患者围术期静脉使用氨甲环酸[61,62,63,64,65]。
(2)髋、膝关节置换术使用氨甲环酸后，推荐术后6～12 h内出血停止后应用抗凝药。若个别患者术后12 h仍有明显出血，可延后应用抗凝药[61,66]。
(3)术前对脊柱手术患者进行血栓危险因素评估，可使用Caprini评分[67](见表4)。围术期使用氨甲环酸后，抗凝药使用推荐：高危患者，术后12 h出血停止后使用抗凝药；中危患者，术后12～24 h出血停止后使用抗凝药；低危患者，可仅使用基本预防措施和物理方法预防。若患者存在高出血风险，抗凝药可以延迟至术后24 h使用或不使用药物抗凝[61,66]。
Caprini静脉血栓栓塞症危险因素评估表
Caprini静脉血栓栓塞症危险因素评估表
| A1(每个危险因素1分) | B(每个危险因素2分) |
|---|---|
| □年龄40～59岁 | □年龄60～74岁 |
| □计划小手术 | □大手术(<60 min)△ |
| □近期大手术 | □腹腔镜手术(>60 min)△ |
| □肥胖(BMI>30 kg/m2) | □关节镜手术(>60 min)△ |
| □卧床的内科患者 | □既往恶性肿瘤 |
| □炎症性肠病史 | □肥胖(BMI>40 kg/m2) |
| □下肢水肿 | C(每个危险因素3分) |
| □静脉曲张 | □年龄≥75岁 |
| □严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内) | □大手术持续2～3 h△ |
| □肺功能异常(慢性阻塞性肺病症) | □肥胖(BMI>50 kg/m2) |
| □急性心肌梗死(1个月内) | □浅静脉、深静脉血栓形成或肺栓塞史 |
| □充血性心力衰竭(1个月内) | □血栓家族史 |
| □败血症(1个月内) | □现患恶性肿瘤或化疗 |
| □输血(1个月内) | □肝素引起的血小板减少 |
| □下肢石膏或支具固定 | □未列出的先天或后天血栓形成 |
| □中心静脉置管 | □抗心磷脂抗体阳性 |
| □其他高危因素 | □凝血酶原20210A阳性 |
| □因子Vleiden阳性 | |
| □狼疮抗凝物阳性 | |
| □血清同型半胱氨酸酶升高 | |
| A2仅针对女性(每个危险因素1分) | D(每个危险因素5分) |
| □口服避孕药或激素替代治疗 | □脑卒中(1个月内) |
| □妊娠期或产后(1个月) | □急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内) |
| □原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产 | □选择性下肢关节置换术 |
| □髋关节、骨盆或下肢骨折 | |
| □多发性创伤(1个月内) | |
| □大手术(超过3 h)△ | |
| 危险因素总评分 |
注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓；②△为只能选择1个手术因素；③危险分级：低危为0～1分；中危为2分；高危为3～4分；极高危为≥5分。
(4)一般抗凝血药物应用10～14 d，个别患者术后静脉血栓拴塞风险仍高可延长至15～35 d。当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用[22,61]。
(1)出血评估：目前公认的产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)的定义是：胎儿娩出后24 h内阴道分娩失血超过500 ml，或剖宫产失血量超过1 000 ml。临床实践中，围产期出血量的准确评估较为困难，系统回顾的研究认为，提高出血量评估的准确性并不能防止PPH的发生发展；同时，研究数据表明，采用标准化的出血管理方法，尽早备血取血，可能会减少血制品的总体使用[68]。
(2)凝血监测：在严重的产科出血时，PT和APTT常在正常范围内。相比PT和APTT，最近的研究表明，在产后出血早期，低纤维蛋白原水平可能是严重PPH的标志。大出血时POCT，应结合患者病情，推荐每45至60 min检测1次[68]。
(3)成分输血：产科患者红细胞输注目前较为一致的观点是维持Hb 80 g/L以上；血小板计数通常建议维持75×109/L以上。需特别强调，产科患者血浆纤维蛋白原应维持更高水平，建议高于2 g/L。大量输血时，常用的方案是红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例输注，但是这一比例不一定适用于产后出血患者，目前缺乏相关的研究证据[68]。
(4)自体血回输：最新的研究和经验证明自体血回输在产科应用是安全的，其适应证包括但不限于：①血源紧张或交叉配血困难；②剖宫产手术预期失血超过20%全身血量；③特殊宗教信仰或其他原因患者拒绝输注异体血。应注意，术中需使用两套吸引装置，其中一套单独用于吸引羊水；回输时使用合格的滤器。Rh(-)血型产妇建议在具备抗D免疫球蛋白的条件下使用自体血回输[69]。
(5)介入治疗：产科相关介入技术主要包括球囊阻断和动脉栓塞。术前影像学检查可以为胎盘异常患者提供诊断依据，从而实现预防性血管阻断技术，术前经股动脉放置腹主动脉球囊导管，取出胎儿后将球囊打开，阻断盆腔血流，能够即刻有效减少术野出血。充盈球囊时，需注意注射速度尽量缓慢，避免上肢血压迅速上升。在子宫缝合后再进行动脉栓塞，可以降低术后出血和子宫切除概率。另外，介入治疗应用于剖宫产患者，应注意血栓形成等并发症的预防、诊断和治疗[70]。
(6)羊水栓塞合并DIC：典型的羊水栓塞临床表现为产时、产后突发呼吸循环衰竭、肺动脉高压、凝血功能紊乱等，麻醉医生在进行呼吸循环支持的同时，需要尽早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱。合并DIC的患者，应按大量输血方案尽早补充红细胞和凝血因子；患者纤溶亢进，尤其要注意补充纤维蛋白原，同时进行抗纤溶治疗，早期使用氨甲环酸。临床工作中很难判断DIC的高凝阶段，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据[71]。
(7)氨甲环酸：有研究表明，氨甲环酸在产后出血中的作用与创伤和手术中的作用是一致的，可显著减少产后出血患者的剖腹探查止血手术以及由于出血造成的死亡，且并没有引起血栓栓塞等不良事件的风险增加[72]。
负责人：熊利泽(上海市第四人民医院麻醉科)、张卫(郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部)、杨建军(郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部)
执笔人：仓静(复旦大学附属中山医院麻醉科)、韩如泉(首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科)、纪宏文(中国医学科学院阜外医院麻醉科)、余剑波(天津市南开医院麻醉科)、吴安石(首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科)、王庚(北京积水潭医院麻醉科)、虞雪融(北京协和医院麻醉科)、廖刃(四川大学华西医院麻醉科)、张洁(郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部)、雷翀(空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科)、卫新(郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
