妇科手术医师及麻醉医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估手术指征以及麻醉、手术的风险，初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件，必要时请相关科室会诊并予以针对性治疗。见图1。

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图1

妇科手术ERAS入院前的评估流程

注：ERAS表示加速康复外科

图1

妇科手术ERAS入院前的评估流程

理想的术前宣教应当由主管医师、麻醉医师以及护士共同完成，可采用口头、文字、图片以及视频等多种形式，对ERAS预期目的、入院前准备、围手术期处理流程（包括手术及麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复、出院标准等内容进行详细介绍，推荐向每位患者发放宣传手册。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惧及紧张情绪，提高患者的参与度及配合度，有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、早期活动等ERAS项目的顺利实施。见图1。

建议患者术前4周开始戒烟、戒酒^[4,5]。术前应充分识别贫血及其原因，并予以纠正；对于择期手术的患者，推荐静脉或口服铁剂作为贫血的一线治疗方案^[6]；术前输血及应用促红细胞生成素并不能改善手术结局，应尽量避免^[7,8]。对于妇科恶性肿瘤患者，需审慎评估术前优化措施导致手术延后带来的风险。

术前营养状态与围手术期结局密切相关，术前应对患者的营养状态进行全面评估，当患者合并以下任何1种情况时，需警惕重度营养不良：6个月内体重下降≥10%；进食量<推荐摄入量的60%，持续>10 d；体质指数<18.5 kg/m²；血清白蛋白<30 g/L。对重度营养不良的患者进行术前营养支持，其术后并发症发生率可降低50%^[9]。营养支持首选肠内营养，如无法满足基本营养需求时，可考虑联合肠外营养，治疗时间一般为7~10 d。见图1。

术前机械性肠道准备（口服泻剂或清洁灌肠），不能减少手术部位感染（surgical site infections，SSI）及吻合口瘘的发生，反而可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱^[10]。对妇科良性疾病的手术，建议取消术前常规肠道准备；预计有肠损伤可能，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤，病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予肠道准备，并建议同时口服覆盖肠道菌群的抗生素（但用药方案尚无定论，可选择红霉素、甲硝唑、喹诺酮类药物）^[11,12]。

对于无胃肠功能紊乱（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）的非糖尿病患者，推荐术前（麻醉诱导前）6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8 h以上），术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量清饮料（推荐12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg，或总量≤300 ml，可选择复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料，可促进胃排空），有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心与呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及其他并发症的发生^[13]。

应避免在术前12 h使用镇静药物，因其可延迟术后苏醒及活动。对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但需注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4 h，也有可能影响患者早期进食及活动^[14]。

术后6周内妇科恶性肿瘤患者静脉血栓形成（venous thromboembolism，VTE）风险明显升高^[15]。对于手术时间超过60 min、妇科恶性肿瘤患者，以及其他VTE中、高风险患者，建议穿着抗血栓弹力袜，并在术前皮下注射低分子肝素。对于接受激素补充治疗的患者，建议术前4周停用或改为雌激素外用贴剂，正在口服避孕药的患者应更换为其他避孕方式。对于持续使用激素的患者，应当按照VTE高风险人群处理，给予预防性抗凝治疗。术中可考虑使用间歇性充气压缩泵促进下肢静脉回流，在使用肝素12 h内应避免进行椎管内麻醉操作^[16]。

推荐手术当天备皮，操作应轻柔，避免皮肤损伤。清洁手术（Ⅰ类切口）无需预防性应用抗生素，但妇科手术多为清洁-污染切口（Ⅱ类切口），预防性使用抗生素有助于减少SSI。应按照原则选择抗生素，并在切皮前30 min至1 h静脉滴注完毕^[17]。对于肥胖（体质指数>35 kg/m²或体重>100 kg）患者，应增加剂量。当手术时间超过3 h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1 500 ml时，应重复给药。

提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减少创伤性应激。根据患者的个体情况、所患疾病以及术者的技术水平等，选择腹腔镜、机器人手术系统或开腹等手术路径。相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS使患者获益更多。此外，ERAS应用于阴式手术，如阴式子宫切除术，同样可以促进患者术后加速康复、缩短住院时间及提高患者满意度。

麻醉方式可采用全身麻醉、区域阻滞或两者联合。麻醉诱导阶段可选用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，维持阶段可使用静脉麻醉或吸入麻醉，前者PONV发生率较低。术中应尽量减少阿片类镇痛药物的应用，必要时可以辅助小剂量短效阿片类药物，如瑞芬太尼。肌松药推荐使用罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等中效药物。

应对麻醉深度进行监测，避免麻醉过浅导致术中知晓，以及麻醉过深导致苏醒延迟、麻醉药物不良反应的发生率增加。维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）在40~60，或维持吸入麻醉剂呼气末浓度为0.7~1.3个最低肺泡有效浓度，老年患者避免长时间BIS<45。

使用肺功能保护通气策略可减少术后呼吸系统并发症的发生，如潮气量6~8 ml/kg，正压通气压力5~8 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO₂）<60%，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用间断肺复张性通气可有效防止肺不张。

推荐术中持续体温监测，并采取主动保温措施，保证中心体温>36 ℃，常用的测量部位包括肺动脉、食管远端、鼻咽部及鼓膜，在使用气管插管的手术中，选择鼻咽部体温较为方便^[18]。术前即应给予预保暖，暖风机目前使用较为广泛，但保温毯更为理想。静脉补充的液体及腹腔冲洗的液体均应适当加温。手术结束后应继续使用保温措施，以保证患者离开手术室时体温>36 ℃。此外，需警惕术中体温过高，手术时间较长特别是接受肿瘤细胞减灭术的患者，可能因继发全身炎症反应出现体温过高，同样可导致术后不良结局。

补液首选平衡盐溶液，可减少高氯性代谢酸中毒的发生。对于妇科中、大型手术可以配合适量胶体溶液，但需警惕其潜在的出血及肾功能损伤的风险。对于妇科中、小型手术，可给予1~2 L平衡盐溶液，并根据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度。对于妇科大型手术，如肿瘤细胞减灭术，推荐采用"目标导向液体治疗"策略，即建立连续血流动力学监测（包括每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等），以1~2 ml·kg^-1·h^-1平衡盐晶体液为基础，动态监测和调整补液量，维持血压下降幅度≤正常的20%，心率加快幅度≤正常的20%，尿量>0.5 ml·kg^-1·h^-1，血乳酸≤2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）>65%，每搏出量变异度≤13%。对于硬膜外阻滞麻醉引起血管扩张导致的低血压，可以使用血管活性药物进行纠正，避免盲目补液。腹腔镜手术中的头高足低位以及气腹压力可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术。

PONV在妇科手术患者中较为常见，术后恶心的发生率为22%~80%，术后呕吐的发生率为12%~30%。PONV的高危因素包括：年龄>50岁、女性患者、妇科手术、腹腔镜手术、晕动症、既往PONV史、非吸烟者、使用吸入性麻醉剂或NO、麻醉时间长、使用阿片类药物、肥胖等^[19]。PONV的预防与治疗包括：尽量减少高危因素、预防性用药及PONV发生后的药物治疗。一线止吐剂包括5-羟色胺3受体抑制剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素；二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物以及酚噻嗪类药物。对于所有接受腹部手术以及致吐性麻醉剂或止痛药的患者，建议在术中预防性使用止吐剂，推荐两种止吐剂联合应用^[19]。PONV发生后，推荐使用5-羟色胺3受体抑制剂，如用药效果欠佳，可联合应用其他止吐剂。

放置鼻胃管不能减少术后肠瘘的发生，反而会增加术后肺部感染的风险，以及患者术后的不适感^[20]。如胃胀气明显，可考虑术中置入鼻胃管，以减少气腹针或穿刺套管（trocar）穿刺时损伤胃的风险，但应在手术结束前取出。

放置腹腔引流不能减少吻合口瘘等并发症的发生，也不能早期识别SSI及腹腔内出血，反而会影响患者术后的早期活动，延长住院时间^[21]，因此，不推荐常规放置引流管。在子宫广泛性切除术中，以及存在手术创面感染、吻合口张力较大、血运不佳或其他影响切口愈合的不良因素时，可考虑留置引流管，但术后应尽早拔除。

留置尿管可影响患者术后活动，延长住院时间，并且增加泌尿系统感染的风险。因此，除子宫广泛性切除术外，不推荐留置尿管，如需放置，也应尽早拔除。

预防性镇痛是指术前预先给予镇痛药物，抑制中枢和外周痛觉敏化，从而预防或减轻术后疼痛，并抑制急性疼痛向慢性疼痛转化。推荐术前1~2 h联合口服对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁或普瑞巴林。当患者预计手术当天出院时，应避免使用加巴喷丁或普瑞巴林。

VTE高风险的患者术后需继续抗凝治疗，可考虑使用低分子肝素联合弹力袜或间歇性充气压缩泵。对于接受开腹手术的妇科恶性肿瘤患者，建议使用低分子肝素至术后28 d^[31]。妇科微创手术中，如患者无恶性肿瘤、肥胖、VTE病史及高凝状态时，不推荐延长抗凝治疗时间。

妇科手术患者术后肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的主要因素之一。因而，需促进肠道功能的恢复，具体措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和离床活动，以及使用番泻叶、硫酸镁、乳果糖等缓泻剂。目前尚无明确证据支持使用胃肠动力药物可促进肠道功能的恢复。

术后早期进食不会增加肠瘘、肺部感染的发生率，并且能够保护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，促进肠道功能的恢复，减少围手术期并发症。对于常规妇科手术患者，建议术后4~6 h开始进食；对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合术的患者，建议术后24 h内开始饮食过渡。当经口摄入能量<推荐摄入量的60%时，应添加肠内营养制剂，补充碳水化合物、蛋白质、维生素和微量元素。如果患者能耐受经口进食，口服止痛药物能达到理想的镇痛效果，可考虑在术后24 h撤除静脉通道。

围手术期血糖>11.1 mmo/L与不良手术结局相关^[32]。建议将血糖控制在10.0~11.1 mmo/L或以下。当血糖超过上述范围时，可考虑胰岛素治疗，并监测血糖，警惕低血糖。强化胰岛素治疗虽可减少围手术期死亡率，但可增加低血糖的发生风险，并可诱发心律失常、癫痫及脑损伤，因此不做推荐^[33]。

术后早期离床活动有助于减少呼吸系统并发症、减轻胰岛素抵抗、降低VTE风险、缩短住院时间。充分的术前宣教、理想的术后镇痛、早期拔除鼻胃管和引流管等均有助于患者术后早期离床活动。应帮助患者制定合理的活动计划，每天记录活动情况，鼓励患者在术后24 h内尽早离床活动，并逐渐增加活动量。

基本的出院标准包括：恢复半流质饮食；停止静脉补液；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。缩短住院时间及早期出院，并非ERAS的最终目的，应结合患者的病情及术后恢复情况，制定个体化的出院标准。

出院后24~48 h内应常规对患者进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后7~10 d患者应至门诊回访，回访内容包括伤口拆线、查询病理检查结果、制定后续治疗计划。随访至少应持续至术后30 d，主要关注出院后并发症及再次住院事件。

ERAS的实施需要术前宣教团队、麻醉医师、手术医师、住院管理人员、营养师、康复医师、护士以及项目培训人员等多个部门相互协调配合。此外，ERAS的诸多内容与现行的医疗常规有冲突，因此，ERAS运行过程中的监督及管理尤为重要。ERAS医疗团队应定期召开会议，对项目的依从性、患者满意度、围手术期结局（包括30 d内并发症）及再次住院率进行总结，针对完成度较低的内容制定整改措施。良好的依从性（≥70%）与住院时间的缩短、围手术期并发症及再次住院事件的减少显著相关^[2]。

妇科手术ERAS的主要内容见表1。

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表1

妇科手术ERAS的主要内容

表1

妇科手术ERAS的主要内容

术前	术中	术后
1、评估与宣教	1、全身麻醉、区域阻滞或两者联合	1、多模式镇痛
2、纠正术前贫血及营养不良	2、PONV的预防	2、术后抗凝治疗
3、取消术前常规肠道准备	3、尽量采用微创手术方式	3、术后24 h内开始饮食过渡
4、术前6 h禁食固体食物、2 h禁食清流质，术前2 h摄入含糖饮料	4、优化术中补液	4、术后24 h停止静脉补液
5、避免术前使用镇静药物	5、术中体温监测与保温	5、术后适当应用缓泻剂
6、术前停用激素补充治疗及口服避孕药	6、避免放置鼻胃管	6、术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复
7、VTE高风险患者术前预防性抗凝治疗	7、避免放置引流管	7、术后血糖控制在10.0~11.1 mmo/L或以下
8、切皮前30~60 min预防性使用抗生素	8、多模式镇痛	8、术后24 h内拔除尿管
9、多模式镇痛		9、术后24 h内尽早离床活动

注：ERAS表示加速康复外科；VTE表示深静脉血栓形成；PONV表示术后恶心与呕吐