近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新[1,2,3]，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。
自2011年4月我国成立SpA/AS病友会，并加盟强直性脊柱炎国际联盟（ASIF）至今已9年。在我国广州市召开的ASIF会议中，亚洲、美洲、欧洲等19个国家和地区的病友们参与AS/SpA患者关注问题的问卷调查，筛选病友最关心的问题，同期成立了多学科医生和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，从最受关注的问题出发，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。
本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和ASIF发起，指南首席专家古洁若和Zhivko Yankov，首席方法学家杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年3月21日。
工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、影像科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.cn/）注册（注册号为IPGRP-2018CN021）。本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[4]和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[5]。
本指南供AS/SpA患者及其家属、朋友或照顾者、与AS/SpA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为AS/SpA患者。
通过系统查阅AS/SpA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对52个风湿科等多学科专家及AS/SpA患者的面对面访谈，遴选出34个问题，召集来自亚洲、美洲、欧洲等19个国家及6个地区的AS/SpA病友会会长或患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。
证据评价小组针对最终纳入的临床问题和结局指标，按照人群、干预、对照和结局（Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO）的原则对其进行解构，并根据解构的问题检索：(1)MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入系统评价、Meta分析和网状Meta分析，检索时间为建库至2019年10月；(2)UpToDate、MEDLINE、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究，检索时间为建库至2019年10月；(3）英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和亚太抗风湿病联盟（APLAR）等官方网站，以及MEDLINE和中国知网数据库，主要检索AS/SpA领域相关指南；（4）补充检索Google学术等一些其他网站。
证据评价小组运用系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价[6]。使用Cochrane偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB，针对随机对照试验研究）、诊断准确性研究的质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，针对诊断准确性试验研究）、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，针对观察性研究）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价[7,8,9]；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级（表1）[10]。
GRADE证据质量分级与推荐强度分级
GRADE证据质量分级与推荐强度分级
| 项目 | 内容 | |
|---|---|---|
| 证据质量 | ||
| 高(A) | 非常确信真实疗效接近估计疗效 | |
| 中(B) | 对估计疗效信心一般，真实疗效可能接近估计疗效，但亦有可能差别很大 | |
| 低(C) | 对估计疗效的信心有限，真实疗效可能与估计疗效有很大差别 | |
| 极低(D) | 对疗效的估计几乎无信心，真实疗效与估计疗效可能有很大差别 | |
| 推荐强度 | ||
| 强(1) | 干预措施利大于弊或弊大于利 | |
| 弱(2) | 利弊不确定或利弊相当 | |
注：GRADE为推荐意见分级的评估、制定及评价
指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，并进行两轮德尔菲推荐意见调查，参考反馈建议，对推荐意见作进一步修改。
计划在3~5年内对本指南的推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。
问题：何为AS/SpA
AS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节[11]。好发于青壮年，患病率约0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见[12]。劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。
问题：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27阳性能否确诊AS/SpA
意见1: HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA（1A）
AS/SpA是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群[13,14]。
HLA-B27基因亚型有200多种，与AS/SpA相关的分为3种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型，如与AS/SpA致病风险相关的亚型有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。根据AS/SpA分类标准，AS/SpA的诊断还需要除HLA-B27外的其他临床和影像学证据综合评估[15]。因此，仅HLA-B27阳性不能作为分类诊断AS/SpA的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。
问题：HLA-B27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗
意见2：HLA-B27阳性的AS/SpA患者，需高度关注子代遗传AS/SpA（2C）
AS/SpA的易感基因有100多个，属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因（环境因素等）共同作用才能发病[16]。尽管HLA-B27在AS/SpA发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA-B27阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50%，但实际上发展为AS/SpA的概率较小。在决定子代对AS/SpA的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。也就是说，如果母亲有AS/SpA，与患有AS/SpA的父亲相比，子代遗传和发展为AS/SpA的机会更大。若家族中不存在HLA-B27基因，则家族成员患病风险较低。研究结果显示，对AS/SpA患者的一级亲属，患AS/SpA的概率约为19%，对AS/SpA患者的HLA-B27阳性一级亲属，患AS/SpA的概率大约增至32%[17,18,19,20]。
虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。
问题：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）
意见3：AS/SpA患者需定期检测CRP（1C）
CRP是一种非特异性急性期炎症反应物，是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道，约60%的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高[21]。监测CRP有助于：（1）监测炎症状况：判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS），除了患者和医生的评估外，还包含客观检测指标CRP，故临床检测CRP有助判断炎症情况，甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值[22]。（2）预测放射学进展：CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症（骨髓水肿）及破坏进展（骨侵蚀等）更严重[23]。（3）预测肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的治疗反应：CRP水平较高者治疗后症状改善更明显[24]。
值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。
问题：AS/SpA患者为何复查MRI
意见4：AS/SpA患者需定期复查MRI（1B）
MRI在AS/SpA中广泛应用[25]：（1）辅助诊断：根据AS/SpA诊断分类标准，MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/SpA放射学诊断标准。（2）监测疾病活动度：MRI可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。（3）监测骨结构破坏：MRI可显示骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。（4）辅助预测预后及疾病严重度：1~3年定期复查MRI，显示骨赘增加1~3个，常提示疾病进展未得到有效控制，预后较差。（5）评估药物治疗效果：通过评估炎症及骨结构改变情况，可评估多种药物的治疗效果。
临床研究显示，TNFα抑制剂治疗AS/SpA 12周时即可出现MRI的明显改变[26,27,28,29]，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。
问题：吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能
意见5：AS/SpA患者应戒烟（1C）
已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，包括AS/SpA。吸烟与AS/SpA疾病活动和影像学严重程度增加有关[30]，故国际多项AS/SpA专家诊治指南明确推荐AS/SpA患者戒烟。
与不吸烟AS/SpA者比，吸烟AS/SpA者Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）明显更高，正在吸烟者和既往吸烟者BASDAI亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比，正在吸烟者BASDAI更高。与不吸烟者比，吸烟者（包括正在吸烟者和既往吸烟者）Bath强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数（BASFI）明显更高（数值越高，活动能力越差）[30,31,32,33,34,35]。
值得注意的是，吸烟对AS/SpA风险还包括对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效的影响。
问题：AS/SpA患者运动锻炼有何益处
意见6：AS/SpA患者应坚持运动锻炼（2D）
运动锻炼是AS/SpA的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量[36]，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动[37,38,39]。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。
问题：治疗AS/SpA的首选药物
意见7：AS/SpA患者若无使用NSAIDs禁忌证，治疗时首选NSAIDs（1B）
根据多项国际AS/SpA指南推荐，AS/SpA患者如无使用NSAIDs的禁忌证，治疗时首选NSAIDs。NSAIDs对AS/SpA有以下作用[40]：（1）缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。（2）长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率（ESR）。（3）长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。
具体使用注意事项[3, 41]：（1）任何一种NSAIDs均适用于AS/SpA患者，各种NSAIDs间无优劣之分。（2）如果连续最大剂量使用NSAIDs治疗2周后，AS/SpA患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。（3）分别尝试两种（足量且治疗超过2周以上）NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。（4）当AS/SpA患者伴有消化性溃疡风险因素时，可考虑优选选择性环氧化酶-2抑制剂治疗。（5）与医生定期沟通，权衡药物风险与获益，共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗[42]。
问题：AS/SpA患者口服NSAIDs治疗对心血管系统的影响
意见8：AS/SpA患者服用NSAIDs应定期监测心血管风险指标（2C）
NSAIDs可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等[43]。AS/SpA患者临床应用NSAIDs的研究提示，选择昔布类、非选择性NSAIDs治疗2~12周与安慰剂比，安全性无明显差异[44]。可见AS/SpA患者短期服用NSAIDs无显著心血管风险。其他疾病如类风湿关节炎和骨关节炎等长期使用NSAIDs（大于1年及以上）的研究结果提示，有轻微的心血管风险警示[45]。故对长期应用NSAIDs的AS/SpA患者应定期评估心血管疾病风险。
问题：AS/SpA患者口服NSAIDs对胃肠道有何影响
意见9：AS/SpA患者服用NSAIDs应注意消化道风险（2B）
NSAIDs可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生，减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力，导致胃肠道副反应，如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等[45,46]。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs疗程（通常在治疗的前3个月出血）、NSAIDs剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等[47,48,49,50,51]。
临床研究提示，AS/SpA患者昔布类或非选择性NSAIDs短期治疗（2至12周）胃肠道不良事件多于安慰剂组[45]。目前资料未能对AS/SpA患者长期口服NSAIDs的胃肠道不良事件相关风险做出评估。因此AS/SpA患者应结合自身胃肠道相关危险因素及NSAIDs治疗的必要性、获益进行权衡。建议AS/SpA患者短期或长期应用NSAIDs时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂（PPI）等。
问题：AS/SpA患者何时接受TNFα抑制剂治疗
意见10：AS/SpA患者标准治疗疗效不佳可接受TNFα抑制剂治疗（1A）；AS/SpA患者经TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗（2C）
（1）疾病处于活动期，标准治疗包括非药物治疗和至少2种类型的NSAIDs使用至少4周[24]。疗效不佳时，建议联用TNFα抑制剂控制病情，尤其是持续高疾病活动度的AS/SpA患者更推荐TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用[52,53,54,55]。
（2）AS/SpA经治疗达到临床缓解（稳定期）半年以上，TNFα抑制剂可考虑减量维持应用[24]。
问题：为何AS/SpA患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）
意见11：AS/SpA患者用药前应筛查HBV（1C）
AS/SpA患者行HBV常规筛查非常必要，因HBV在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受药物治疗包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活[56,57]。临床研究表明，在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制剂治疗后HBV激活的发生率可高达6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能，当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示，活动期患者肝功能损害的发生率（32.7%）高于稳定期患者（24.1%）。故治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查HBV的DNA定量。
问题：AS/SpA伴HBV携带者，能否使用TNFα抑制剂治疗
意见12：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制剂治疗应定期复查HBV激活情况（2C）
HBV再激活是其表面抗原（HBsAg）阴性，随访期转为阳性；或未检测到HBV DNA，而随访期检测到HBV DNA；或基线期HBV DNA阳性，而随访期HBV DNA定量增加了10倍。HBV携带的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制剂治疗。值得注意的是[58]：（1）AS/SpA伴慢性HBV感染者[HBsAg阳性，乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阴性/阳性，无论是否检测到HBV DNA]：若未接受预防性抗病毒治疗的TNFα抑制剂使用者，其HBV激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗HBV治疗。（2）AS/SpA伴HBV转阴者（HBsAg阴性和HBcAb阳性）：根据临床情况一般无须常规抗HBV治疗。
因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制剂治疗，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。
问题：AS/SpA患者使用TNFα抑制剂对生育有何影响
意见13：TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响（2D）
根据现今的研究发现，对男性而言[59,60,61,62]，（1）TNFα抑制剂不会损害AS/SpA患者的精子质量或生育能力。（2）AS/SpA患者在接受TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。
对女性而言，孕期使用TNFα抑制剂对胎儿的影响，临床研究显示[63]，（1）使用TNFα抑制剂的患者与健康对照者比，出生率无明显下降，畸胎率无增加，而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。（2）使用TNFα抑制剂与不使用TNFα抑制剂者比，上述妊娠不良事件发生率无明显增加。（3）不使用TNFα抑制剂者与健康对照者比，患者的自然流产风险亦有增加。
综上所述，使用TNFα抑制剂对AS/SpA患者生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。
问题：AS/SpA患者使用TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗
意见14：AS/SpA患者接受TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况（1C）
TNFα抑制剂的应用与结核感染备受关注[64]。临床研究发现，接受TNFα抑制剂治疗者结核发生率为0.57%，而未接受治疗者结核发生率为0.076%[65]。其中有关AS/SpA患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是，由于疾病本身及多种药物影响，建议：（1）所有准备使用TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。（2）用药前需接受胸部X线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验（IGRA）检查如结核菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查IGRA。（3）用药期间结核菌素皮肤试验或IGRA由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。
问题：参加病友会和患者教育对AS/SpA患者有何获益
意见15：AS/SpA患者建议参加病友会组织（1C）
除了药物治疗，参加患者组织/病友会及患者教育是AS/SpA治疗中的重要部分，但最易被忽视。参加患者组织/病友会，可接受科普知识，更好地了解发病、诊断和治疗，同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练[66]。通过患者教育可改善临床症状，包括BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表[67]。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等，患者可结合自身情况参加相应的病友会。
志谢 衷心感谢余得恩、余步云、董怡、陈顺乐、施桂英、张奉春、栗占国、曾小峰、刘泽星、魏正宗、汤美安、尹培达、Muhammad Asim Khan、Désirée van der Heijde教授对病友会成立给予的大力支持与建议，以及指南修订过程中提出的宝贵意见
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
