急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)
中华神经外科杂志, 2019,35(9) : 868-879. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.09.002

卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。我国卒中的发病率逐年上升，国家卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次卒中标化发病率由2002年的189/10万上升至2013年的379/10万，平均每年增长8.3%[1]。疾病负担数据显示，2016年我国缺血性卒中的发病率为276.75/10万、出血性卒中的发病率为126.34/10万[2]。而且我国卒中发病人群中，年龄<70岁的患者比例持续增加，呈现年轻化的趋势[3]。目前，卒中已成为我国第一位死亡原因。2017年，我国城市居民卒中病死率为126.48/10万，农村卒中病死率为157.00/10万[4]。在新发患者中，缺血性卒中占总体的70%[5]。因此，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)的救治水平关系到我国居民的健康。

虽然静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中(AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO)的血管再通率较低，疗效欠佳[6]。因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索采用经动脉药物溶栓、机械碎栓、支架置入及机械取栓等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。直至2015年后，6项关于机械取栓治疗AIS-LVO的临床随机对照试验(RCT)[包括：荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(MR-CLEAN)、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验(EXTEND-IA)、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验(ESCAPE)、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验(SWIFT PRIME)、西班牙支架取栓与内科治疗8 h内前循环大血管闭塞随机对照试验(REVASCAT)、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验(THRACE)]的结果均证实，对于发病6 h内的前循环AIS-LVO患者，IVT联合机械取栓组的即刻血管再通率、术后90 d预后良好率均优于单纯IVT组[7,8,9,10,11,12]。自此，IVT联合机械取栓成为治疗AIS-LVO的标准方案。此外，2018年《新英格兰医学杂志》再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果(DAWN研究和DEFUSE 3研究)，基于这两项研究，目前将前循环AIS-LVO患者接受机械取栓的时间窗拓展至16～24 h[13,14]。

目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。

优化救治流程
一、加强公众教育

AIS的救治具有很强的时间依赖性。调查显示，我国卒中院前延误的中位时间达15 h[15]。为减少院前延误、提高救治效率的第一步是加强公众教育。加强公众教育可显著增加患者对于早期症状的识别以及有目的地拨打呼救电话(P<0.05)[16]。考虑到AIS-LVO的严重危害和血管内治疗的时间依赖性，应着重针对AIS-LVO高危人群(如心房颤动、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄等患者)及其家属开展卒中宣教，并强调通过120急救系统呼救的重要性。一项基于儿童介导的卒中知识宣传(child-mediated stroke communication，CMSC)的Meta分析评估了通过儿童－父母的联系传播卒中知识的教育方式对卒中认知的影响，结果发现教育前患者正确说出卒中症状和风险因素的比例仅为0.686(95% CI: 0.594～0.777)，而在教育后立即检测时增至0.847 (95% CI: 0.808～0.886)，延迟检测时为0.845 (95% CI: 0.804～0.886)。接受教育前，意识到需拨打120电话的比例为0.712 (95% CI: 0.578～0.846)，干预后立即检测时增至0.860 (95% CI: 0.767～0.953)，延迟检测则为0.846 (95% CI: 0.688～1.004)。因此，CMSC教育模式可有效用于卒中知识的家庭教育[17]。

对于AIS的院前管理，需要政府卫生主管部门与医学专家以及其他相关人员共同设计并实施公众教育项目，这些项目要关注卒中诊治系统和快速获得急诊治疗(如拨打急救电话)，且应该长期进行[18]。

推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对AIS-LVO高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。

二、院前急救
1．现场评估：

院前急救人员在急救现场快速、准确识别潜在的AIS-LVO患者，是进行合理转运的前提。目前尚缺乏有效、使用方便的AIS-LVO筛选量表。

2．转运：

对疑似AIS-LVO患者的转运不应单纯地遵循就近原则。美国118家机构的报告显示，直接将患者转运至高级卒中中心较经过初级卒中中心再转运至高级卒中中心的病死率低[19]。也有研究结果显示，"溶栓后转诊"的模式同样可以使AIS-LVO患者获益[20]。因此，建立完善高效的院间转诊制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。

3．预警：

转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前启动院内卒中救治的绿色通道，缩短入院至影像学检查、入院至启动治疗的时间，提高接受IVT和(或)机械取栓治疗的患者比例[21]。

推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。

三、院内急救

院内救治常需急诊科、神经内科、神经外科，影像科、检验科及康复科等多学科参与。因此，以疾病为中心、整合医疗机构内各种相关资源，可为卒中的诊疗带来极大便利。对于医疗机构，尽可能减少院内延误是保证AIS-LVO患者获益的有效措施。同时，构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房在内的多学科医师、护士及社会工作者的卒中团队[18,22]；结合我国国情，先诊疗后付费、医护陪同检查等具体方法可能有助于减少院内延误[23]。2016年，欧洲和美国发布的血管内治疗共识均推荐患者入院至股动脉穿刺时间应≤90 min[24,25]。目前，我国多数卒中中心尚难以达到此目标[26]。

推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的入院至股动脉穿刺时间≤90 min。

病例筛选
一、临床评估
1．年龄：

上述6项RCT研究设置的取栓年龄下限均≥18岁，其中SWIFT PRIME、THRACE及REVASCAT研究设置的年龄上限为≤80岁或≤85岁；MR-CLEAN、ESCAPE研究的亚组分析均显示，不同年龄组间的疗效没有明显差别[7,8,9,10,11,12]。HERMES荟萃分析显示，18～49岁患者获益不显著，这可能与该年龄段入组病例数较少(158/1 287)有关；50～59岁(OR＝2.85)、60～69岁(OR＝2.58)及70～79岁(OR＝2.41)年龄段的患者，取栓治疗可以显著改善预后，尤其是>80岁的患者，获益最明显(OR＝3.68)；但随着年龄增加，取栓治疗的总体预后呈变差的趋势[27]。MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME及REVASCAT 5项研究的Meta分析结果显示，<70岁和≥70岁的患者行机械取栓的疗效相当(<70岁：OR＝2.41；≥70岁：OR＝2.26)[28]。DEFUSE 3研究的二次分析结果也表明，机械取栓疗效与患者的年龄无显著相关性，说明高龄不是取栓的禁忌证[29]。

推荐意见：对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对<18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。

2．时间窗：

HERMES研究显示，时间窗(发病至股动脉穿刺时间)超过7.3 h，取栓获益消失[27]。ESCAPE研究纳入的AIS-LVO患者，发病<12 h、多模态CT血管成像(CTA)排除大面积脑梗死或大血管侧支循环不良，发现血管内治疗组的功能独立[改良Rankin量表评分(mRS)0～2分]患者比例显著高于标准治疗组(分别为53.0%、29.3%，校正后RR＝1.8，95% CI：1.4～2.4)[9]。2018年，DAWN和DEFUSE 3两项研究为AIS患者取栓时间窗的延长提供了有力的循证证据支持。两项研究均采用多模态影像学方法筛选患者，并应用半自动化定量分析软件进行即时后处理。其中，DAWN研究纳入了距最后正常时间6～24 h的前循环AIS-LVO患者，结果发现6～24 h的取栓时间窗为患者带来明显获益，机械取栓组患者90 d功能独立(mRS为0～2分)的比例具有明显优势(49%对比13%，后验优势概率>0. 999)[13]。DEFUSE 3研究纳入了美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分≥6分，卒中前mRS评分为0～2分，从卒中发病至腹股沟穿刺时间为6～16 h的前循环AIS-LVO患者，结果发现，术后90 d时，机械取栓组的功能独立患者比例较药物治疗组高(分别为44.6%、16.7%，RR＝2.67，P<0.001)，且机械取栓组病死率较药物治疗组低(分别为14%、26%，P＝0.05)[14]。对于后循环取栓的时间窗目前尚无较高级别的循证证据支持，多数研究认为取栓的时间窗在24 h内是合理的[30]。

推荐意见：前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗(发病至股动脉穿刺)为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。

3．症状：

评价AIS症状严重程度的国际通用标准为NIHSS评分。前述6项RCT研究中，5项设定了纳入患者的NIHSS评分标准(>2分[7]，>5分[8]，8～29分[10]，10～25分[12]，≥6分[11])，另1项未设定[9]。DAWN研究纳入患者的NIHSS评分≥10分，DEFUSE 3研究纳入的患者为NIHSS评分≥6分[13,14]。HERMES荟萃分析显示，11～15分、16～20分及≥21分3个NIHSS评分段的患者均可从取栓中获益，而NIHSS评分低(≤10分)的患者获益不显著。因此，低NIHSS评分患者取栓的风险获益有待于进一步评估。

推荐意见：对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，<6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

4．其他：

AIS患者的术前血压管理存在争议，早期建议24 h内不降压，除非血压>220/120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。随着卒中治疗安全管理研究(SITS)[31]、遵循指南(GWTG)结果的公布[32]，发现血压越高，IVT后出血风险越高。目前，IVT血压控制标准为185/110 mmHg。考虑到取栓术后患者存在再灌注出血的风险，MR CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均参照IVT的标准，将血压>185/110 mmHg作为取栓的排除标准[7,8,12]。一项针对26项研究进行的Meta分析结果表明，取栓前强化降压(低于指南推荐的降压目标值)对患者的临床结局有益[33]。既往AIS溶栓研究表明，发病前mRS评分≥2分，患者溶栓后病死率显著增高、住院时间显著延长[34,35,36]。EXTEND-IA、REVASCAT及SWIFT PRIME均采用卒中前mRS 0～1分为入组条件[8,10,11]。预期寿命短不是取栓手术的绝对禁忌证。SWIFT PRIME研究将预期寿命<90 d的患者列为手术禁忌证[10]，而EXTEND-IA和REVASCAT设定的排除标准为预期寿命<1年[8,11]。

推荐意见：对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命<1年的患者，血管内治疗应慎重。

二、实验室检查

MR-CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均将血糖<2.7 mmol/L作为取栓的排除标准[7,8,11]。此外，由于血管内治疗后患者面临较高的再灌注损伤和出血转化风险，评估出血风险的实验室指标主要为血小板计数和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。MR-CLEAN是样本量最大、且惟一完成所有病例入组的研究，故推荐参考该研究的纳入标准选择患者，即血小板计数≥40×109/L，INR≤3.0。

推荐意见：拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，需排除严重低血糖(血糖<2.7 mmol/L)，并关注严重血小板降低(<40×109/L)和过度抗凝(INR>3.0)可能带来的出血风险。

三、影像学评估

所有入院的疑似AIS患者到达医院后应立即行头颅影像学检查。多数情况下，采用CT平扫可为急诊评估提供必要的信息。

1．脑组织影像：

脑组织的评价主要包括对核心梗死区和缺血半暗带的评价。对于筛选血管内治疗的适应证，首要的是利用核心梗死区的范围来评估血管内治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS评分)[37]。MR-CLEAN和EXTEND-IA研究未对术前的ASPECTS评分做要求，ESCAPE和SWIFT PRIME研究的入选标准均为ASPECTS评分≥6分，REVASCAT研究指出，ASPECTS评分为5～7分与8～10分的患者疗效相当，且能够获益；而0～4分的患者获益不明确[7,8,9,10,11]。而DAWN和DEFUSE 3研究结果强调了组织窗指导再灌注治疗。组织窗的使用能通过灌注成像技术发现并扩大潜在的获益患者，定量核心梗死区体积和缺血半暗带，对发病6～24 h患者的治疗决策有指导意义。但是，两个研究中核心梗死区体积的标准不一致，DAWN研究中根据脑梗死大小将患者分为3组，其中年龄≥80岁、NIHSS评分≥10分的患者为A组，核心梗死区体积为0～21 ml；年龄<80岁、NIHSS评分≥10分的患者为B组，核心梗死区体积为0～31 ml；年龄<80岁、NIHSS评分≥20分的患者为C组，核心梗死区体积为31～51 ml。而在DEFUSE 3研究中核心梗死区体积<70 ml，缺血体积≥150 ml ，缺血/梗死核心比≥1.8[13,14]。临床上应结合患者的年龄、病情严重程度等一系列因素对核心梗死区进行综合判断。

推荐意见：对于ASPECTS≥6分的前循环AIS-LVO患者血管内治疗获益明确，<6分的患者是否获益仍有待于进一步评价。发病超过6 h的患者，应利用脑灌注成像技术，以筛选合适的患者进行血管内治疗。

2．脑血管影像：

临床研究中常用CTA或MR血管成像(MRA)筛选AIS-LVO患者[7,8,9,10,11,12]。HERMES研究显示，取栓治疗能够使颈内动脉(ICA)和近端大脑中动脉(MCA)M1段急性闭塞患者获益，而对于M2段闭塞的患者，接受机械取栓的效果较药物治疗更佳(校正后：cOR＝1.28)[27]。Meta分析发现，对于MCA M2段闭塞的卒中患者，血管成功再通与患者mRS评分0～1分(临床预后较好)显著相关(OR＝2.2)[38]。

关于后循环闭塞血管的再通依然缺乏循证医学证据。2009年发表的关于基底动脉闭塞治疗的前瞻性多中心研究，虽然并未证实经动脉干预的疗效，但研究提示临床上对于基底动脉闭塞者更倾向于血管内治疗[30]。2016年发表的一项系统综述，汇总了采用第二代支架型取栓装置治疗基底动脉闭塞的16项研究，平均再通时间为8 h、脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分级2b以上再通者占81%、症状性颅内出血率为4%、90 d随访mRS≤2分者占42%[39]。一项回顾性多中心观察研究发现，急性基底动脉闭塞患者接受血管内取栓治疗后，再通率达91.5%，44.8%的患者90 d mRS评分为0～2分，症状性颅内出血率为1.9%[40]。

推荐意见：ICA和MCA M1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。

3．侧支循环：

既往研究表明，良好的侧支循环能显著提高脑组织的再灌注率，同时可降低术后出血转化的风险，从而决定患者的临床预后[39]。目前，临床上侧支循环的评价可采用CTA原片、多时相CTA、CT灌注、MRI灌注及数字减影血管造影(DSA)等方法。多模态CT是最常用的方法，但评价方法尚未达成共识。基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估分级(ACG)相对简便、快捷。有文献报道，ACG分级与临床结局呈线性关系，ACG<1级提示侧支循环严重不足[41]。

推荐意见：侧支循环代偿的评价有助于对AIS-LVO患者血管内治疗预后的判断。

四、快速筛选工具

为提高患者的筛选效率和准确性，有学者将病例筛选标准进行总结并提出"LAST2 CH2ANCE"的快速筛选工具[42]，其中L：大血管闭塞(large vessel occlusion)，ICA或MCA近端闭塞；A：年龄(age)，≥18岁；S：症状(symptom)，NIHSS评分≥6分；T：时间(time)，发病至股动脉穿刺时间<6 h(6～24 h患者需多模态影像评估)；T2：血小板计数(thrombocytopenia)，血小板计数≥40×109/L；C：残疾(crippled/disabled)，mRS<2分；H：低血糖(hypoglycemia)，血糖≥2.7 mmol/L；H2：高血压(hypertension)；血压≤185/110 mmHg；A：抗凝(anticoagulation)，INR≤3；N：不可挽救脑组织(nonsalvageable brain tissue)，ASPECTS评分>6分；C：侧支循环(collateral)，ACG评分>1级；E：预期寿命(expectancy of life)，>1年。

推荐意见：应用"LAST2 CH2ANCE"有助于临床医生迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。

再通策略
一、溶栓决策

前循环AIS-LVO患者采用机械取栓治疗可显著改善临床预后，其中85%以上的患者均接受IVT联合机械取栓的桥接治疗[7,8,9,10,11,12]。采用桥接治疗可能减少血栓负荷，显著减少取栓次数[43]，并可能溶解远端末梢血管的细小栓子，从而增加良好临床预后患者的比例[44]。然而，桥接治疗与直接机械取栓治疗相比，临床预后的差异无统计学意义[27]。这可能与接受桥接治疗的患者从IVT中获益(早期血管再通比例)较低、出血并发症增高及时间的延误相关[45]。桥接治疗与直接机械取栓治疗的多项RCT研究正在进行。

推荐意见：IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。

二、麻醉

主要包括气管插管全身麻醉和局部麻醉(清醒镇静)。清醒镇静在血管内临床试验中广泛使用(ESCAPE：90.9%; SWIFT PRIME: 63%)，但对患者临床预后的影响尚无法确定。MR-CLEAN研究的分析发现，与清醒镇静比较，全身麻醉的患者治疗效果下降了51%(95% CI: 31～86)[46]。THRACE研究结果表明，麻醉方式对患者的TICI分级和预后并无影响[12]。IMS-3亚组研究表明，在全身麻醉下行动脉内介入治疗，患者的临床预后较差；同时NASA研究和MR-CLEAN研究均表明，局部麻醉组3个月临床预后良好率高于全身麻醉组[46,47]。

虽然目前部分回顾性研究认为全身麻醉会影响患者的预后，但尚缺乏前瞻性的RCT数据。近期，3项小样本(样本量≤150例)的单中心RCT证实，局部麻醉组与全身麻醉组在术后24 h神经功能改善和术后3个月的预后良好率(mRS≤2分)之间的差异均无统计学意义[48,49,50]。因此，在获得进一步的临床数据之前，麻醉方式选择清醒镇静或全身麻醉都是合理的。

推荐意见：对AIS患者行血管内治疗时应基于患者的危险因素、手术情况及其他临床特征进行个体化评估以选择合理的麻醉方法，但仍需要进一步的多中心RCT研究数据证实。对于存在意识障碍、气道保护反射消失、呼吸道受损及呕吐的患者，推荐使用全身麻醉。

三、通路建立

在进行机械取栓的过程中，使用球囊导引导管的患者血管再通快速、并发症发生的风险最小，且临床结局好[51]。研究发现，AIS患者使用球囊导引导管联合支架进行机械取栓可缩短手术时间，增加血管再通率[52,53]。一项Meta分析发现，AIS患者使用球囊导引导管进行机械取栓有助于改善患者的血管再通和临床结局[54]。球囊导引导管联合支架取栓可提高首次再通率，减少手术时间，改善患者再灌注和临床结局，降低远端栓塞和病死率[55,56,57,58,59,60]。

使用中间导管辅助支架取栓技术能够明显提高MCA闭塞机械取栓成功率，降低远端栓塞率和异位栓塞率[61]。研究发现，与支架取栓相比，使用中间/抽吸导管技术联合支架取栓可缩短手术时间、减少取栓次数[62]。多项临床研究也证实，联合取栓技术(使用球囊导引导管，中间/抽吸导管、支架取栓)可提高血管再通率，改善患者临床结局[63,64,65,66]。

推荐意见：AIS-LVO患者行血管内治疗，合理使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。

四、机械取栓

对MR-CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME及EXTEND-IA 5项临床研究进行Meta分析，结果显示随着发病至动脉穿刺时间窗的延长，机械取栓组患者临床预后好的可能性逐渐降低。但相较于药物治疗组仍有显著优势。而患病后6～24 h，经过多模态影像学评估筛选的患者，取栓的临床预后优势仍显著[15,16]。

推荐意见：支架取栓装置为AIS-LVO血管内治疗的首选治疗措施。

ASTER研究是一项优效性研究，结果发现抽吸取栓组的急性前循环AIS-LVO患者血管成功再通的比例与支架取栓组的差异无统计学意义(OR＝1.20，95% CI: 0.68～2.10，P＝0.53)，抽吸取栓组90 d功能独立(mRS评分0～2分)的患者比例与支架取栓组的差异无统计学意义(OR＝0.83，95% CI: 0.54～1.26，P＝0.38)[67]。COMPASS研究是一项非劣效性研究，结果发现AIS-LVO患者在进行血管内治疗时首选抽吸或支架取栓的再灌注成功率和90 d临床结局(mRS评分0～2分)的差异均无统计学意义(均P>0.05)，表明抽吸取栓不劣于支架取栓，且两组患者的颅内出血率和30 d病死率相似[68]。

推荐意见：首选抽吸取栓装置作为一线治疗可能是合理的。

机械取栓的目的是获得血流再灌注，而不仅是血管再通。改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)是再灌注的评估方法之一，该分级方法被证实与患者的临床预后显著相关[69,70,71,72]。HERMES分析显示，71%的患者达到成功的mTICI 2b/3级[27]。HERMES研究中采用扩展TICI评分量表(expanded TICI, eTICI)分级对再灌注程度进行定义，发现患者接受血管内治疗的获益与eTICI定义的再灌注程度增加有关[73]。一项队列研究证实，与mTICI相比，eTICI分级对患者结局的预测更加准确[74]。也有研究发现，与eTICI≥2b级相比，eTICI≥2c级前循环AIS-LVO患者接受血管内取栓治疗后的临床预后更好[75]。

推荐意见：机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级再灌注，以使患者最大可能地获得良好的功能结局。

五、复杂病变的处理
1．串联病变：

串联病变主要指同一血管近端存在狭窄或夹层等病变的基础上合并远端血管栓塞，前、后循环均可发生。由于远端栓塞和近端病变同时存在，故需要考虑治疗的先后顺序。一项系统综述汇总11项关于串联病变的研究，其中5项先处理近端后处理远端，5项先处理远端后处理近端，1项2种方法均有采用[76]，提示临床上串联病变的治疗顺序存在争议。另一项系统性纳入33项针对串联病变患者接受取栓的综述，分析结果为先处理颅内与先处理颅外的患者间结局的差异无统计学意义[77]。先处理近端病变有利于为远端病变提供更好的通路，而先处理远端病变更有利于尽快开通症状相关的靶血管，因此在条件允许的情况下先行远端取栓可能更有利于改善临床预后。关于近端病变的处理，采用一期支架置入可能是合理的。研究显示，与常规机械取栓相比，支架置入后服用抗血小板聚集药物总体症状性出血率并没有明显增加[78]。

推荐意见：对于串联病变，同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的，治疗顺序应个体化。

2．颅内动脉粥样硬化(intracranial arteriosc-lerotic diseases，ICAD)相关AIS-LVO：

ICAD相关AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞，在IVT再通后容易出现再次闭塞[79]。采用支架取栓可以尽快建立前向血流，识别狭窄的部位和长度，有利于制定后续措施，但取栓后再次闭塞的风险可达65%，使用替罗非班可能可以提高血管再通率[80,81]。Yoon等[82]报道40例存在ICAD相关闭塞的患者，发现其临床结局和再通率优于非ICAD组，两组症状性出血率和病死率的差异均无统计学意义。由于这些研究均为回顾性小样本研究，因此尚需大样本前瞻性的研究进一步评估对ICAD相关AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入术的风险和获益。

推荐意见：对ICAD相关AIS-LVO行血管内治疗是可行的，术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。

六、术中用药

术中药物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如替罗非班)以及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等抗血栓药物。既往研究表明，在IVT后第1个24 h内使用肝素可能增加脑实质出血的风险[83,84]。一项纳入33项对957例缺血性卒中患者行血管内治疗的系统研究表明，大剂量肝素组(>2 500 U/h)较低剂量肝素组(<2 500 U/h)症状性出血率高[12]。对于MCA M1段闭塞的AIS患者或ICA-T闭塞的AIS患者，在机械取栓过程中使用肝素90 d的临床结局和安全性较好[85,86]。替罗非班常作为取栓后反复闭塞或术中支架置入的辅助用药。一项病例对照研究证实，联合应用rt-PA和替罗非班并不增加症状性出血率[87]。经动脉内应用溶栓药物逐渐减少，但对于重要的远端分支血管闭塞，常规支架取栓或抽吸血栓无法进行时，可作为补救措施。

推荐意见：在血管内治疗中使用药物补救措施(包括动脉溶栓)实现血管再灌注达到mTICI 2b/3级，可能是合理的。对于已行IVT的AIS-LVO患者，不推荐术中肝素化；术中可结合病变性质、闭塞部位及血栓倾向应用抗血栓药物。

术后管理规范
一、药物管理
1．抗凝药物：

围手术期抗凝药物的使用可改善患者微循环灌注和预防心源性卒中再发。一项系统性综述发现，器械取栓围手术期使用肝素，患者的颅内出血风险为5%～12%，获得功能独立的患者比率为19%～54%，病死率为19%～33%[88]。而MERCI研究的亚组分析认为，围手术期使用肝素与颅内出血、90 d病死率增加无关[89]。TREVO 2研究的事后分析也认为，支架取栓围手术期使用肝素并未增加颅内出血风险，且与90 d临床结局较好(mRS评分0～2分)相关[86]。

然而，从预防卒中复发的角度看，围手术期的抗凝治疗仍存在争议。一项Meta分析表明，在心源性卒中后48 h内给予抗凝治疗不仅不能降低早期再发卒中的风险，而且可增加颅内出血的风险[90]。心源性卒中发生后，何时重启抗凝治疗仍存在争议。结合目前美国卒中指南和欧洲心房颤动指南推荐，心房颤动患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗，卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的；对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险的患者，要充分评估卒中再发的风险和出血风险，个体化早期启动抗凝治疗[91,92]。

推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议，心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，何时启动口服抗凝治疗需权衡卒中再发和出血转化的风险。

2．抗血小板聚集药物：

目前，尚无AIS-LVO患者取栓术后抗血小板聚集治疗方案的直接证据，故参考一般AIS的治疗原则实施。多项RCT研究证实，AIS早期给予双联抗血小板聚集药物优于单用阿司匹林，且不增加出血风险[93,94]。心源性卒中后早期给予抗凝治疗，与使用阿司匹林抗血小板聚集治疗相比，其预防卒中再发作用相同，但可增加症状性颅内出血的风险[90]。有研究表明，静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AIS是安全的[95]，溶栓后静脉使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能获益且不增加出血风险[96]。

推荐意见：各种原因导致的AIS-LVO取栓术后采用抗血小板聚集治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。

3．他汀类药物：

他汀类药物可改善血脂水平和血管内皮功能。一项Meta分析表明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1 mmol/L，卒中再发风险下降21.1%，他汀类药物使卒中总体复发率下降12%～16%[97]。近期研究表明，他汀类药物还具有脑保护作用，长期服用他汀类药物可以改善侧支循环[98]，入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分[99]。

推荐意见：对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。

二、血压监测与控制

目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管内治疗围手术期血压控制方案的高级别研究证据。围手术期血压过高可能导致过度灌注和心脏并发症等不良事件，而低血压又可能导致低灌注，增加脑梗死风险。因此，必须平衡两者的获益和风险，特别是血管再通后仍存在颅内大血管狭窄的患者，制定血压控制方案时更要慎重。理想的血压目标值尚无定论，应根据患者的卒中分型及具体情况遵循个体化治疗原则。ENCHANTED研究发现，与指南推荐相比，强化降压联合溶栓治疗的颅内出血风险显著较低。但采用两种降压方法的患者临床结局的差异无统计学意义[100]。至于取栓后血压控制到什么水平尚无定论。一项临床研究发现，AIS-LVO患者机械取栓后24 h内血压控制在<160/90 mmHg与3个月死亡风险降低独立相关(OR＝0.08; 95% CI：0.01～0.54; P＝0.010)[101]。机械取栓后对患者血压控制目标存在异质性，不同的中心，针对不同的患者采取的血压控制目标是不一样的[102]。

推荐意见：取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低灌注缺血风险综合评价。

三、血糖监测与控制

研究表明，伴有高血糖(>7.8 mmol/L)者IVT后缺血坏死脑组织的范围明显高于不伴高血糖者[103,104]。对SWIFT PRIME研究进一步分析发现，机械取栓后伴有高血糖的患者3个月的预后良好率显著降低；尤其是对于血管再通程度较差的患者，高血糖是不良预后(mRSI>3分)的独立危险因素，血糖每增加10 mg/dl(1 mg/dl＝0.0 555 mmol/L)，3个月时良好预后率下降42%[10]。

推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后，积极控制血糖<7.8 mmol/L有助于改善患者的预后。

疗效评估
一、影像学复查

AIS-LVO血管内治疗后早期影像复查有助于评估术后有无出血、脑梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48 h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率[105]。对于AIS患者来说，持续成功的血管再通是临床结局重要的预后因子。因此，对于机械取栓后的AIS-LVO患者，定期复查血管再闭塞情况很有必要。

推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查(<48 h)，条件允许可进一步完善MRI、CTA/CTP等相关检查。

二、神经功能缺损评估

NIHSS评分是公认的且被广泛接受的用于评价卒中患者的神经功能缺损的量表。5项RCT研究均在术后早期行NIHSS评分(<36 h)，并在术后3～5 d或出院前完成复测[7,8,10,11,12]。前循环缺血性卒中后24 h NIHSS评分与3个月的预后明显相关[31]；24 h NIHSS评分≤11分的患者，术后3个月时mRS 0～2分的比例为75.6%～77.7%，而NIHSS评分>20分的患者仅为1.4%～3.6%[106]。因此，积极地行神经功能检查可以早期发现病情变化，指导影像学检查和临床治疗。

推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后24 h行神经功能评价(NIHSS评分)有助于预测术后90 d的临床预后。

并发症及处理

血管内治疗能明显改善AIS-LVO患者的临床预后，但治疗后患者的残死率仍高达29%～58%[7,8,9,10,11]。常见的并发症包括：颅内出血、无效再灌注及再灌注损伤(进展性卒中、大面积脑水肿、出血转化等)、异位栓塞、血管再闭塞、动脉夹层、术中血管破裂及对比剂相关并发症等。早期识别和发现术中及术后并发症，并采取相应的治疗措施，可以降低患者的残死率。鉴于48 h内行去骨瓣减压能明显改善大面积脑梗死患者的预后，对于各种并发症导致的严重颅高压可早期行去骨瓣减压，尤其对于非优势半球病变。

推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后并发症多种多样，应综合评价获益与风险，针对性给予去骨瓣减压、再次取栓等治疗。

委员会成员

共同执笔　杨鹏飞、张永巍

共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)曹毅(昆明医科大学第二附属医院)、柴尔青(甘肃省人民医院) 、陈鑫璞(郑州大学第一附属医院)、戴琳孙(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、冯大勤(广西医科大学第一附属医院)、冯文峰(南方医科大学南方医院)、高国栋(空军军医大学唐都医院)、何伟文(广州医科大学附属第二医院)、洪波(海军军医大学附属长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、黄清海(海军军医大学附属长海医院)、姬云翔(广州医科大学附属第二医院)、姜卫剑(火箭军总医院)、冷冰(复旦大学附属华山医院)、李宝民(解放军总医院第一医学中心)、李秋平(复旦大学附属中山医院)、李侠(空军军医大学西京医院)、李佑祥(首都医科大学附属北京天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(解放军北部战区总医院)、刘建民(海军军医大学附属长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、万杰清(上海交通大学医学院附属仁济医院)、汪阳(南昌大学第一附属医院)、王大明(北京医院)、王陇德(国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会)、王志刚(山东大学齐鲁医院青岛院区)、吴红星(新疆自治区人民医院)、吴科学(西藏自治区人民医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许璟(浙江大学医学院附属第二医院)、许奕(海军军医大学附属长海医院)、杨华(贵州医科大学附属医院)、杨铭(解放军中部战区总医院)、杨鹏飞(海军军医大学附属长海医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张扬(安徽省立医院)、张永巍(海军军医大学附属长海医院)、张占普(内蒙古医科大学附属医院)、赵振伟(空军军医大学唐都医院)、朱刚(陆军军医大学西南医院)、朱卿(苏州大学附属第二医院)

利益冲突

声明：AIS-LVO的血管内治疗非常复杂，且新材料、新技术及新理念不断涌现。因此，本共识是对该领域的阶段性认识，仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。解释权归本共识编写委员会。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突
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