糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病之一[1,2]，但糖尿病控制状况在我国并不容乐观，甚至按纵向比较，血糖控制情况亦无显著改善[3,4]。2011年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85% HbA1C控制未达标(≥7.0%)[5]，糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗[6]。
众所周知，2型糖尿病患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化[7]。由此推论，随病程进展，为取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[8]。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医护人员的临床实践水平具有重要意义。
目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最为广泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，因起效和持续时间不同，胰岛素类似物有其各自的特点，但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同(表1)。
已上市胰岛素种类及其特点
已上市胰岛素种类及其特点
| 胰岛素种类 | 商品名 | 起效时间 | 达峰时间 | 持续时间 | 特点 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 速效 | ||||||
| 谷赖胰岛素 | Apidra | 5～15 min | 30～90 min | 3～5 h | 餐前0～15 min或餐后15 min内注射； | |
| Insulin Glulisine | 有效控制餐后血糖； | |||||
| 赖脯胰岛素 | 优泌乐 | 5～15 min | 30～120 min | 3.5～4.75 h | 餐后2～5 h及夜间低血糖发生率低 | |
| Insulin Lispro | ||||||
| 门冬胰岛素 | 诺和锐 | 5～15 min | 30～90 min | 3～5 h | ||
| Insulin Aspart | ||||||
| 短效 | ||||||
| 常规人胰岛素 | 优泌林R | 30～60 min | 2～3 h | 5～8 h(6.5 h) | 餐前30～45 min注射； | |
| RI | 诺和灵R | 与生理状态比较，起效慢、效果差，持续时间长、延后的低血糖 | ||||
| 甘舒霖R | ||||||
| 重和林R | ||||||
| 中效 | ||||||
| 低精蛋白锌人胰岛素 | 优泌林N | 2～4 h | 4～10 h | 10～16 h | 作为基础胰岛素，平台时间短，吸收曲线变异大，低血糖风险高 | |
| NPH | 诺和灵N | |||||
| 重和林N | ||||||
| 长效 | ||||||
| 地特胰岛素 | 诺和平 | 3～8 h | — | 5.7～23.2 h | T2DM每日注射1次，T1DM每日可注射2次； | |
| Insulin detemir | ||||||
| 甘精胰岛素 | 来得时 | 2～4 h | — | 20～24 h | 吸收曲线重复性好 | |
| Insulin glargine | ||||||
| 预混 | ||||||
| 75% NPLm25% Lispro | 优泌乐25 | 5～15 min | 双峰 | 10～16 h | 餐前15 min或餐后即刻注射 | |
| 50% NPL, 50% Lispro | 优泌乐50 | 5～15 min | 双峰 | 10～16 h | ||
| 70% NPA, 30% Aspart | 诺和锐30 | 5～15 min | 双峰 | 10～16 h | ||
| 70% NPH, 30% RI | 优泌林70/30 | 30～60 min | 双峰 | 10～16 h | 每日注射2次即可覆盖餐后血糖；灵活性低于基础-追加方案 | |
| 诺和灵30R | ||||||
| 重和林M30 | ||||||
| 50% NPH, 50% RI | 诺和灵50R | 30～60 min | 双峰 | 10～16 h | ||
注：T2DM：2型糖尿病；T1DM：1型糖尿病
对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能[9,10]。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同(表2)[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]。
各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐
各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐
| 学术组织 | 指南/共识 | 胰岛素起始时机 | 起始胰岛素方案 |
|---|---|---|---|
| ADA[11] | Standards of Medical Care in Diabetes—2011 | 在LSM和二甲双胍基础上HbA1C≥7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者 | － |
| ADA/EASD[12] | Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy(2006) | 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1C≥7.0%) | 基础胰岛素，2～3个月后HbA1C≥7.0%加用餐时胰岛素 |
| ADA/EASD[13] | Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy(2008) | 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1C≥7.0%) | 基础胰岛素，2～3个月后HbA1C≥7.0%加用餐时胰岛素 |
| AACE/ACE[15] | Consensus on Type 2 Diabetes: An Algorithm for Glycemic Control(2009) | 新诊断的2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%、有明显糖尿病症状；或使用其他药物不能达标(HbA1C≥6.5%) | 基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗 |
| IDF[16] | Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005) | 最大剂量口服降糖药HbA1C>7.5% | 基础胰岛素或预混胰岛素或MDI |
| IDF西太平洋区[17] | Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments(2005) | 最大剂量口服降糖药HbA1C>6.5%；明显体重下降；不确定糖尿病诊断分型 | 基础胰岛素 |
| IDF欧洲区[18] | A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus(1999) | 最大剂量口服降糖药HbA1C>7.5%； | NPH 1天1次/1天2次或预混胰岛素 |
| NICE[19] | Type 2 diabetes: National clinical guideline for management in primary and secondary care(update)(2008) | 二甲双胍和磺脲类药物治疗，HbA1C≥7.5% | NPH |
| 中国台湾地区糖尿病学会[20] | 糖尿病临床照护指引(2008) | 新诊断HbA1C≥9.0%；口服药治疗不达标(HbA1C>7.0%) | 基础胰岛素，不达标改为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案 |
| CDS[21] | 中国2型糖尿病防治指南(2010) | 较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM | 基础胰岛素或预混胰岛素，不达标改为基础-餐时胰岛素或1天3次预混胰岛素类似物 |
注：ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖尿病联盟；NICE：英国国家健康与临床优化研究所；CDS：中华医学会糖尿病学分会；T2DM：2型糖尿病；MDI：每日多次皮下注射胰岛素；LSM：生活方式干预
多项研究表明，亚裔不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更为显著[22,23,24,25]。因此，中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗[26,27]。
本共识建议，对于2型糖尿病患者，以下情况应给予胰岛素治疗：(1)急性并发症或严重慢性并发症；(2)应激情况(感染、外伤、手术等)；(3)严重合并症，肝肾功能不全；(4)妊娠期间。
以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：(1)新诊断2型糖尿病患者，HbA1C≥9.0%且糖尿病症状明显[15,28]；(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1C≥7.0%)的患者[21]；(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。
临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素，并统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，进行适当调整。
(1)长期血糖控制目标：一般而言，以反映最近2～3个月血糖控制情况的HbA1C为主要目标，兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可参照《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》[29]，表3)。(2)短期血糖控制目标：一般住院患者，降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8～10 mmol/L(140～180 mg/dl)为宜。
中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议
中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议
| HbA1C水平 | 适用人群 |
|---|---|
| <6.0% | 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 |
| <6.5% | <65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 |
| <7.0% | <65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 |
| ≤7.5% | 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危 |
| <8.0% | ≥65岁，预期生存期5～15年 |
| <9.0% | ≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 |
注：达标的前提是安全可行；HbA1C较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱
目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药、1天2次预混胰岛素方案、基础＋餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择)，具体详见表4。
主要胰岛素治疗方案的特点
主要胰岛素治疗方案的特点
| 治疗方案 | 患者意愿 | 患者能力 | 生活方式 | 血糖表现 |
|---|---|---|---|---|
| 基础 | 不愿意接受1日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射 | 需要他人给予协助完成注射(每日1次即可)；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔 | 碳水化合物摄入量中等；极少吃零食 | 主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药 |
| 基础＋餐时 | 期望更严格的血糖控制；愿意接受多次胰岛素注射；愿意监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素 | 准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量 | 生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作 | 空腹血糖髙和(或)餐后血糖髙 |
| 预混 | 不愿意接受1日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿注射胰岛素 | 糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成1日2次注射 | 进餐时间规律；碳水化合物量规律；早餐和晚餐间隔时间少于10～12 h；很少吃零食 | 餐后血糖升高(而且)全天血糖均升高 |
目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同。多数国家和地区[美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)临床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南]推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。美国临床内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学院(ACE)专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。
总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低[30,31,32]。亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见[2,33]，餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要[34]。中国2型糖尿病防治指南(2010年版)指出[21]，每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素，图1)。
注：胰岛素剂量起始与调整方法：(1)胰岛素起始剂量：基础胰岛素起始剂量0.1～0.2 U·kg－1·d－1；餐时胰岛素一般起始剂量为4 U；预混胰岛素每日1次起始剂量0.2 U·kg－1·d－1；每日2次起始剂量0.4～0.6 U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前；(2)胰岛素剂量调整原则：若空腹血糖不达标，需要增加2～4个单位；若出现低血糖，需要减少2～4个单位；(3)胰岛素剂量调整频率：门诊患者每3～5 d调整1次；住院患者每2～3 d调整1次；T2DM：2型糖尿病
目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题，动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1C的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者[35,36]。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件，如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项meta分析及临床研究显示[37,38,39,40,41,42,43,44,45]，在2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在HbA1C达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH[46]。
药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择2型糖尿病治疗方案时，应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家，我国医疗资源仍相对匮乏，且糖尿病患者人数众多且增长迅猛，在为2型糖尿病制定胰岛素治疗方案时需考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效，在2型糖尿病治疗中发挥重要的作用。正是基于成本和效益比基础上，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》亦对胰岛素的选择做出规定(表5)。
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》
| 分类 | 编号 | 中文名称 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 甲类 | 339 | 动物源胰岛素 | ◇ |
| 乙类 | 340 | 重组人胰岛素 | ◇ |
| 乙类 | 341 | 超短效人胰岛素类似物 | ◇：限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病 |
| 乙类 | 342 | 长效人胰岛素类似物 | ◇：限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者 |
注："备注"栏标有"◇"的药品，因其组成和适应证类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称
1．在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖(体重指数>28 kg/m2)的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
2．合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量[47]。α-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时，减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势[48,49,50]。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或α糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联合使用[51]。
3．对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者，或老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益[52]。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低[53]，在使用胰岛素时，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，避免低血糖的发生。
4．肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25 mg/dl)以上、肌酐达178 μmol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。
5．在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。
6．对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测[54]。监测的频率取决于治疗的目标和方式[具体可参考：中国血糖监测临床应用指南(2011年版)]。
基于以上，成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识推荐如下：
合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HbA1C≥7.0%)，应启动胰岛素治疗。
基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。
应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素，对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估，选择合理的胰岛素。
参加本共识讨论的专家名单：宁光、王卫庆、母义明、童南伟、李强、李焱、葛家璞
