• 操作流程	要点与说明
  (1)评估仪表：衣帽整洁，戴口罩，卫生手消毒
  (2)核对医嘱：与麻醉医师、手术医师一起核对患者的姓名、性别、手术方式、手术部位及标识	·三方核查，确保准确无误
  (3)核对患者：至患者手术床旁，请患者说出床号、姓名、年龄、手术名称、手术眼别及过敏史，复述并核对腕带信息。无法正常沟通的患者，双人核对腕带信息	·确保手术患者及手术部位正确
  	·核对腕带信息包括床号、姓名及过敏标识
  (4)评估并解释：向患者解释操作目的并评估患者的手术眼别及头发状况，用医用胶带将帽檐固定于发际，将患者头部放置于手术床头圈内	·确定消毒范围
  	·确保帽子全部遮盖头发
  	·确保患者舒适，枕后无发髻

• (5)准备并检查用物：卫生手消毒，准备并检查用物：
  ①无菌物品外包装须完好，并在有效期内	·确保无菌物品处于无菌状态
  ②双人核对药名、浓度，检查是否在有效期内
  (6)手术眼表面麻醉：
  ①卫生手消毒
  ②与手术医师再次核对患者姓名、手术眼别
  ③给予局部麻醉药：一手用无菌棉签轻压患者下眼睑，另一手持药瓶距眼球1～2 cm处，将表面麻醉滴眼液滴入下睑结膜囊内1或2滴	·减轻消毒药液对黏膜的刺激
  	·麻醉效果起效时间约16 s
  ④移除棉签，轻轻闭合眼睑	·使药液充分弥散
  (7)抽取消毒药液：
  ①卫生手消毒，开启无菌眼部消毒包，将外包装弃于生活垃圾桶；将药杯放入弯盘内，倒入5%聚维酮碘溶液	·遵循无菌操作原则
  ②取出注射器，检查注射器完整、无裂缝，拔下针帽弃于生活垃圾桶内，固定针栓，抽取5%聚维酮碘溶液，将针头拔除弃于利器盒	·避免利器伤害
  ③取出静脉留置针，外包装弃于生活垃圾桶，拔出静脉留置针针芯弃于利器盒	·避免利器伤害
  ④将静脉留置针套管及保护套一起安装在抽好消毒液的注射器上，放入弯盘备用	·更换留置针套管，以预防消毒过程中针头掉落刺伤患者
  (8)消毒眼睑皮肤：与手术医师再次核对眼别后消毒
  ①消毒上眼睑皮肤：取无菌棉签蘸取药杯中5%聚维酮碘溶液，由内眦向外眦涂抹眼睑皮肤	·涂抹过的棉签弃于医用垃圾桶内
  ②更换消毒棉签，同法消毒下眼睑皮肤（图1）	·及时更换消毒棉签
  (9)消毒睫毛及其根部：	·顺向涂抹，避免重复
  ①无菌棉签轻压患者上眼睑，充分暴露上眼睑睫毛及其根部，用蘸有5%聚维酮碘溶液的无菌棉签，由内眦向外眦涂抹（图2）	·轻压眼睑，无菌棉签避开角膜，防止划伤角膜
  ②更换消毒棉签，同法消毒下眼睑睫毛及其根部（图3）	·由内眦向外眦涂抹后，更换蘸有5%聚维酮碘溶液的无菌棉签，再次消毒
  ③重复消毒2次
  (10)消毒眼睑及周围皮肤：	·消毒顺序以睑裂为中心，从内向外，先颞侧后鼻侧
  ①用蘸有5%聚维酮碘溶液的无菌棉签涂抹眼睑及周围皮肤	·接触边缘的消毒棉签不得返回中央涂抹，及时更换棉签
  ②重复消毒3次（图4）	·消毒范围：上至发际，下至鼻唇沟与耳垂连线，颞侧至耳前线，鼻侧过鼻中线
  (11)消毒结膜囊：无菌棉签推开眼睑，将安装在注射器上的静脉留置针套管分别插入上下结膜囊穹窿部，缓慢注入5%聚维酮碘溶液2～3 ml（图5），至覆盖全部睑球结膜	·避开角膜，防止损伤
  (12)再次核对：与手术医师再次核对眼别及消毒范围	·确保眼别正确
  	·确保消毒范围符合要求
  (13)整理用物：卫生手消毒，整理用物，眼部消毒包交予专人清洗灭菌，洗手

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  图1

  眼周消毒示意

  图2

  上睑缘消毒示意

  图3

  下睑缘消毒示意

  图4

  眼周扩大面积消毒示意

  图5

  眼结膜囊消毒示意
• 眼科手术器械以显微器械为主，作用端精密细小，多带有狭窄内腔和缝隙，难以彻底清洗，残留的颗粒物可导致眼内炎，存在其他致病原菌、朊病毒感染的风险。	←若清洁不彻底，医疗器械上残留的任何有机物都会在微生物的表面形成一层保护层，妨碍消毒灭菌因子与微生物的接触或延迟其作用，从而妨碍消毒与灭菌的效果。
  1．清洗消毒与灭菌原则
  1.1眼科手术器械的清洗消毒应遵守国家卫生行政部门的相关法律法规以及器械和化学品制造商提供的使用说明，在清洗中既要防止器械的损伤，又要确保清洗剂能够充分去除器械表面及沟槽和缝隙内的污染物，并能减少器械表面清洁剂的附着与残留。
  1.2眼科手术具有手术时间短、数量多、器械周转快的特点，需要备有足够的器械进行周转，确保器械能进行充分的清洗、干燥、包装和重新灭菌。
  1.3眼科手术后应立即清除器械上粘染的碎屑和污迹，尤其是中空的器械，眼科手术后器械的预清洗（即在手术结束后，立即对手术器械上的残留物使用无菌水进行清洁）宜在手术间完成。
  1.4眼科器械复杂、精细且昂贵，在清洗、消毒、灭菌以及转运时应对其进行特殊保护，防止造成机械性损伤，如使用专用的带固定置架的篮筐，确保平稳转运。
  1.5内眼手术中眼底属于朊病毒感染的高风险部位，也有角膜移植可传播朊病毒的报道，疑似朊病毒污染的器械清洗方法遵照WS 310.2-2009和《医疗机构消毒技术规范》（2012年版）中的相关规定执行。
  1.6眼科器械应与其他手术器械分开清洗，建议在专用清洗消毒机中进行处理，精细器械也可手工清洗，不得与其他器械混合装载。若无单独的清洗消毒机，在使用前应空载运行，确保已去除来自前次清洗工序的颗粒物等的污染。手术室和消毒供应中心(central sterile supply department，CSSD)之间就专用设备的处理要求应进行沟通。
  1.7应选择使用适合眼科器械的清洁剂，易于漂洗去除、不残留。应遵循清洁剂和器械厂商的使用说明书，确保清洁剂与器械的兼容性。确保使用合格的清洁剂。
  1.8清洗和漂洗器械所用水质和水量需遵循厂商推荐的使用方法（见说明书），一般使用蒸馏水或去离子水。按照欧盟的水质要求[细菌浓度<10 cfu/ml，电导率≤15 uS/cm(25度)]。许多眼内器械的说明书要求或推荐在清洗和终末漂洗时使用蒸馏水或去离子水。
  1.9应当建立器械预处理、清洗和灭菌的标准流程，保证有充足的时间以完成预洗、清洗、漂洗和灭菌的各个步骤，并应定期评估检查（至少每年）。标准流程应放置在使用场所。
  1.10灭菌方法应当得到灭菌器厂商和器械厂商的确认，灭菌器应按照厂商的推荐意见进行使用与维护。
  1.11必须严格遵循手术器械清洗和灭菌的流程，绝不能为了节约时间和降低成本而打折扣。
  2．内眼手术器械清洗消毒前的预处理
  2.1内眼手术器械应在使用现场进行预处理。
  2.2在手术过程中，应尽快使用无菌水及无菌不脱层织物或海绵擦拭手术器械。	←常规污染的手术器械执行先清洗后消毒的处理步骤；朊病毒等特殊污染器械执行先消毒后清洗的处理步骤。
  2.3使用黏弹剂操作后应立即将器械浸在无菌水中。
  2.4可重复使用的管道及带腔的器械（包括手术中的灌洗管道以及弯针头）操作后立即用无菌水冲洗管腔。应在污物干燥前完成预清洗。
  2.5选择器械制造商建议的可液体冲洗或抽吸中空的器械和管状器械。使用蒸馏水或去离子水（细菌浓度<10 cfu/ml)或器械制造商说明的其他液体。应以流动方式对抽吸和（或）冲洗管道的端口进行5次冲洗，每次使用10 ml，也可使用高压水枪对适宜的管道进行冲洗。
  2.6用不脱絮的一次性布擦掉外表面上的污垢，必要时可拆卸器械（若可行）。	←对于部分结构复杂的器械，能进行拆卸的应充分拆开，有管腔的器械将管芯拔出，避免洗涤面的遮盖。
  2.7手术器械的特殊保护：建议安装适当的防护罩，或将器械放在合适的器械盒中，清除所有可产生颗粒物的材料。
  2.7.1应建立处理、转运、存储和使用特殊器械的存储系统。
  2.7.2使用容器、穿孔硅胶条带、用于防止其受到撞击的硅胶内侧角、带盖子的平网格托盘。使用用于小型无内腔组件的特殊容器、用于精密器械转运的保护盖等。

• 3．收集转运
  3.1应有专人对预处理后器械的完整性进行检查（如使用带光源放大镜）。
  3.2保持拆卸状态。
  3.3小心放入运输容器中，确保平稳。
  3.4始终以水平方式提升、运送和运输容器，应进行无振动运输。
  4．手术器械机械清洗、消毒要求
  4.1清洗消毒机应有眼科专用带喷射系统的篮架及清洗程序。中空管腔器械需与喷射装置相连接，微小器械需固定在托盘中，避免其在清洗过程中发生移动碰撞。尖锐器械按照器械厂家说明要求使用保护套。可使用经适当验证和维护的清洗消毒机或超声清洗机，或将二者结合使用，进行自动清洗。有些清洗机具有消毒、干燥功能。必须对器械进行妥善保护，以免器械在清洗过程中受损。
  4.2预洗、主洗后应至少有2次漂洗，必要时可进行3次漂洗或热漂洗，必须始终使用纯化水，其电导率≤15 uS/cm(25度)。（遵照WS 310.2-2009要求）
  4.3清洗消毒机具有热力消毒功能，A°值达到600~3 000。
  5．器械的手工清洗、消毒应遵循WS310.2-2009的规定
  5.1眼科手工清洗应注意的事项：
  5.1.1清洗刷应为医学专用。
  5.1.2清洗工具如注射器、清洗刷一次性使用。若清洗刷是重复使用，应当每次使用后进行清洗，并至少每天高水平消毒或灭菌1次。
  5.1.3清洗溶液应每次使用后即丢弃，不得重复使用。
  5.2清洗的特殊要求：
  5.2.1将器械拆卸，浸入水中，刷洗、冲洗、喷洗并超声振荡，将污垢去除。
  5.2.2然后进行漂洗，用无菌不脱层织物或海绵擦干或采用机械烘干。不能浸泡的仪器，包括含电子部件的仪器（如超声乳化手柄），可使用非浸泡法，手柄表面用蘸有清洗剂的无菌不脱层织物或海绵清洁，用清水擦拭，然后按照上述方法干燥。
  5.2.3应将已处理的干净器械与受污染器械分开放置。
  5.2.4漂洗：
  ①遵照厂商的说明书选择合适的器械漂洗用水（见前述欧盟水质要求）。
  ②除非厂商的说明书特殊说明，终末漂洗应使用大量的无菌蒸馏水或无菌去离子水彻底漂洗眼科器械。
  ③清洗后，应将管腔用无菌水彻底冲洗（冲出的水不循环使用），吹干。用于器械清洗和漂洗的溶液不能循环使用。冲洗应该使用流动水或可提供水流的工具，如水枪、气枪、蒸汽枪等。使用后的水应作为废水排放，防止碎片残留污染。
  ④在水槽中涮洗不能作为终末漂洗。使用超声清洗器每天或每次使用后都应清空、清洁、干燥，保证每次使用无污染及无杂质残留。
  6．清洗剂
  6.1应遵守正确的使用浓度、稀释比率、剂量和有效日期。应遵照清洗剂的说明书进行配制，清洁剂和水溶液均不能进行大致估计。	←内眼角膜手术更要注意了解清洗剂的特性。
  6.2使用碱性清洗剂，清洗后应立即使用中和剂，并确定随后的漂洗次数。
  6.3使用流动水进行漂洗应满足器械和清洗剂厂商的要求。终末漂洗应使用无菌蒸馏水或无菌去离子水。
  6.4不建议使用任何护理剂或润湿剂。
  7．干燥
  7.1机器干燥：干燥需在清洗消毒机或干燥箱中进行。
  7.2人工干燥：人工干燥管腔器械应使用医用压缩空气彻底干燥，压缩空气应能够调节压力，以免损坏器械，同时检查是否通畅。按照制造商说明进行减压。干燥用医用压缩空气应过滤并且无油、无水。
  7.3不建议使用乙醇干燥，会使蛋白质凝固。对于裸消器械，可不进行干燥。
  8．检查和维护
  8.1应由质量检查岗位人员对每件清洗后器械进行常规检查。	←可通过肉眼观察以下指标来判定：①器械表面无黏附用机械方法可剥落的污物，锈迹除外。②器械表面不应有洗涤剂和影响金属光泽的污物、污膜。③器械表面或刃面无损伤。目测方法相对简单，容易施行，但人为的判断差异过大，在无客观检测洁净度的方法时，刷洗者很难发现自身工作存在的问题。
  8.2对于精密眼科器械，可使用放大镜系统或显微镜进行放大检查。清洗不彻底的器械需返回，重新进入复用处理周期，再次进行清洗。对于受损器械，应进行修复或更新。
  8.3使用碱性清洁剂清洁的管道，应每批次抽查带内腔的器械（尤其是插管）中的碱性残留物。经验证，使用0.5规格的pH试纸是一种有效的检测方法。利用医用压缩空气将残留液体排出到pH试纸上。pH试纸显示的数值应与最近一次清洗测试时测得的最后漂洗水的pH值一致。
  8.4请勿使用护理剂。

• 9．包装
  9.1包装应使用无颗粒物及纤维絮脱落等不会造成再污染的材料，如医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑袋、专用灭菌容器等。
  9.2纸塑（薄膜）包装的器械必须单独放在网筐内进行灭菌，以防造成损伤。
  9.3器械的包装将取决于其尺寸、预计用途以及所选灭菌方法。有些器械将作为多器械包装中的一部分，应包装在适当的托盘中。其他器械将单独包装在密封的纸塑袋中。
  9.4包装时注意应有利于无菌开包。
  10．所有器械包均应可追溯，应有唯一的识别码。
  11．灭菌
  11.1对一般眼科器械首选压力蒸汽灭菌。用水的水质参照消毒锅厂家要求，一般可参照欧盟水质要求（见前述）。
  11.2应在脉动预真空灭菌器或正压强排的小型灭菌器中132℃条件下灭菌4 min，或134℃条件下灭菌3.5 min。
  11.3不应使用戊二醛对眼内器械进行灭菌，因为若漂洗不彻底，残留的戊二醛会对眼组织造成危害。
  11.4使用其他低温灭菌方法时，应选择眼科器械厂商和灭菌器厂商已验证其对眼科器械有效的方法。
  11.5灭菌器的监测频度和监测种类应当依照灭菌器厂商的使用说明和颁布的指南进行监测并记录。应按照灭
  菌器厂商的书面指南对灭菌器进行定期维护、清洁和检查。所有维护应做记录。
  12．维护锅炉、水过滤系统，蒸汽灭菌和供水系统的质量应该至少每年进行验证
  13．运输按照有关手术器械储存运输的国家标准执行(WS 310.2-2009)。
  14．培训
  14.1涉及眼内手术器械处理、清洗和（或）灭菌的人员，应当在入职时接受眼前节毒性综合征(toxic anteriorsegment syndrome,TASS)和眼内炎的相关知识培训，并且定期更新。
  14.2接受初步的关于眼内手术器械的清洗、检查、包装、灭菌、储存、下发的教育和培训，并且进行能力评估，至少每年1次，并且在新器械和新手术开展前需要进行专业培训。
  14.3其他清洗、灭菌的教育和培训，应通过标准培训项目来完成，并由有资质的人员监督管理，进行能力评估。
  14.4器械使用记录、灭菌记录应当按照医院制度存档，完整和详细的记录有助于TASS和眼内炎的调查。应建立TASS和眼内炎的监测系统，发现TASS病例应立即进行清洗、灭菌步骤的评估。

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  图6

  外眼手术器械外观
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  图7

  外眼手术器械的消毒、灭菌流程

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