皮肤镜检查是一种无创的活体皮损检查技术，通过皮肤镜可观察到表皮及其以下的浅表皮肤结构。对于接受过皮肤镜检查正规培训的临床医生，使用该检查可以显著提高对色素性和非色素性皮损的诊断准确性[1,2,3]。日光性雀斑样痣（solar lentigines，SL）、脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK）及扁平苔藓样角化病（lichen planus-like keratosis，LPLK）是常见的良性表皮增生性疾病，多因表皮自然老化和光老化产生[4]。皮肤镜对于皮损诊断、鉴别诊断以及定期动态监测等都有重要作用。我们基于2016年发表的皮肤镜术语规范[4,5]，总结这3种疾病在皮肤镜下的特征性表现。
SL又称为日光性黑子，是SK的早期表现，与紫外线暴露和皮肤老化有关，表现为多发性浅褐色斑片，直径数毫米至数厘米，颜色浅棕色至深棕色（图1）。SL并非真性黑素细胞病变，其组织学表现为角质形成细胞中黑素沉积增加，及轻度黑素细胞数量增加，在表皮和真皮交界部位呈线状分布[6,7]。
在皮肤镜下，SL的典型特征表现为：①皮损边界清晰，见于82%的SL皮损[7]；②虫蚀状边缘即边界清晰的圆齿状边缘，见于79.5%的SL[7]；③模糊的色素网即网状线，多呈浅褐色，见于13%~69.2%的SL[6,7]；④指纹模式即平行弯曲的棕色细线，见于25.6%的SL[7]；⑤棕色均质模式即棕色无结构区，又称"果冻征"，犹如涂抹在皮肤上的棕色果冻[8]，见于59%~100%的SL[6,7]；⑥假性网络即棕色无结构区，间有毛囊及附属器开口或称假性色素网，见于40%的SL[6]，有时毛囊周围可出现浅褐色同心圆样结构。
皮损边界清晰以及虫蚀状边缘（图2A）是SL的主要共同特征[9,10]。SL在皮肤镜下的表现与其所在的部位有关：躯干部位的SL可表现为黄色至棕色模糊的色素网及指纹样模式[9,11]（图2B、图2C）；在四肢，SL多表现为棕色均质模式（2D），可伴有虫蚀状边缘；在面部，SL在皮肤镜下多表现为假性色素网[8,9]（图2E），也可见到围绕附属器开口的模糊色素网及指纹样模式。
有时SL也可表现为特殊亚型，如苔藓样退化（LPLK中的一种）或墨点状SL[12,13,14]等。墨点状SL为一类颜色很深的雀斑样痣，好发于偏浅肤色人群，皮损通常孤立出现，呈深黑色色素网，边界清晰但不规则，色素网在皮损边缘突然中断，可被误诊为恶性黑素瘤，如无法明确判断时仍建议密切随访或活检确认。
SL临床上需与SK、色素性日光性角化病（actinic keratosis，AK）、恶性雀斑样痣及恶性雀斑样痣性黑素瘤鉴别。恶性雀斑样痣也可出现假性色素网及均质结构，需注意识别其在皮肤镜下呈现的毛囊内灰色点、不对称色素性毛囊口、菱形模式、污斑等异常色素结构，如果附属器开口周围出现以下4种特征之一，需考虑恶性雀斑样痣：①与周围浅棕色不一致的灰点或者灰环（环状-颗粒模式）；②粗且颜色不一的网状线；③深棕/蓝灰色带状结构；④棕色小球[15]。尤其当出现蓝灰色结构时，需考虑恶性雀斑样痣的可能性[16]。临床方面，SL多发且表面通常相对粗糙，而恶性雀斑样痣通常相对孤立出现且表面光滑，少有鳞屑。当临床和皮肤镜下特征不典型时，建议进一步活检以明确诊断。色素性AK同样可出现假性色素网，但皮损部位往往有大小不一的毛囊开口，伴有角栓，可见草莓状模式，多有鳞屑[17]。
SK是最为常见的表皮来源的良性肿瘤之一，可由SL转化而来（如腺样型SK）。因组织学类型不同，SK的外观多变[18]，可为扁平黑斑、均匀增厚隆起的棕色斑块、疣状黑色丘疹或疣状肿物，与正常皮肤界限清楚，可有虫蚀状边缘。
在皮肤镜下，SK的典型表现为以下1种或多种特征（部分特征在偏振模式和非偏振模式下的表现可能有所不同）。
即乳白色、淡黄色或橘色团块（图3A），偏振模式下有时不易观察，而非偏振（浸润）模式下显示得更为清晰。组织病理上表现为表皮内充满角蛋白的囊肿[7]，见于37.5%~66.5%的SK皮损[6,7,19,20,21]。其中较大的粟粒样囊肿因边界不清而呈云状，诊断SK的特异性较高；小而亮的呈星状，也可见于恶性黑素瘤或基底细胞癌[22]。
即分散或簇集的团块或点（图3A），可呈棕色、橙色、黄色，少数情况下也可呈黑色，同样于非偏振模式下观察更为明显。组织病理上表现为皮肤表面凹陷内的角质填充物，即假性角囊肿，见于50%~90%的SK[6,7,19,20,21]。
是由充满角质的沟和回组成的弯曲粗线，又称沟嵴结构，可表现为网状、环状、腊肠样、胖手指样（图3B）、隐窝（图3C）等，见于60.9%~100%的SK皮损[6,7,19,20,21]。棘层肥厚增生时，隆起的SK皮损可表现为粗大的嵴和沟[7]，初呈短棒状、弯曲状、环状或椭圆形的粗线（腊肠样或胖手指样）[23]。随棘层肥厚程度的增加，沟和嵴可折叠形成脑回样（图3D）[24]。棘层增生更为明显时，富含色素的嵴可呈棕色或蓝灰色，沟或毛囊开口内可填充深棕色、灰色或蓝灰色无结构团块样角质物，称为隐窝（充满角质的凹陷，比粉刺样开口大）[25]。脑回状模式及隐窝多见于棘层肥厚型SK，粉刺样开口和粟粒样囊肿在棘层肥厚型皮损中也更为多见。
即2条平行的线状血管形成的半环状或袢状结构（图3E），是SK的常见特征之一[7]，见于29.17%~63.5%的SK皮损[6,7]。发夹样血管周围常伴有白色晕，系角质增生所致，多见于增厚的刺激型SK，扁平SK一般很少出现发夹样血管[7,19,21,26,27]。部分SK亦可见其他血管形态，如点状、分支状、线状、盘绕状、螺旋状等[6,20]。因血管受压后观察不清，故更适宜在非接触的偏振模式下观察。
对于使用接触式皮肤镜检查的皮损，可进行摇晃试验以与皮内痣辅助鉴别。具体操作时将皮肤镜稍用力压住皮损并前后移动，SK通常皮损整体会随皮肤镜接触部滑动，而皮内痣不会整体滑动，而是局部晃动[28]。
皮肤镜下，粉刺样开口和粟粒样囊肿是SK的相对特征性结构，可见于大多数类型的SK，棘层增生越明显，这类结构的出现概率越高。平坦的SK在结构模式上常与SL类似，表现为棕色、黄色或橘色弯曲的粗线。粗线在躯干可表现为脑回状模式，在面部可表现为假性网络。SL的指纹模式与SK的脑回状模式区别在于，前者为细线且几乎不突出皮面，而SK由于棘层增厚，色素网线条较SL要粗大得多，且皮损中常可见粉刺样开口，多见于网状型SK。
皮肤镜特征的鉴别诊断方面，除SL之外，SK尚需与寻常疣、扁平疣、恶性黑素瘤、角化棘皮瘤、AK等鉴别。部分寻常疣皮损外观可类似疣状SK，然而除了表皮疣状增生之外，多发出血点是寻常疣较显著的特征[29]。有时扁平疣与扁平SK也较难明确区分，尤其在皮损较小的情况下。扁平疣以粉红色至浅褐色背景下的点、球状血管为主要表现[30]，分布相对规则，且可有散在出血点，而SK血管特征并不突出，且分布相对更不规则[20]。对于色素沉着明显的皮损需尤为警惕，如出现不典型色素网、蓝白结构、不规则的点和球、伪足样结构、蓝黑色污斑，需考虑恶性黑素瘤诊断[31]。角化棘皮瘤可出现发夹样血管，但典型皮损呈火山口样外观，中心以多发黄白色无结构区为主，可出现毛囊周围白晕或白色环状结构[17]。某些AK外观也可类似于SK，但AK多具有草莓状模式及毛囊周围白晕或蓝灰色晕，且缺乏SK特征性的粉刺样开口及粟粒样囊肿结构[17]。由于部分SK可与鳞状细胞癌及恶性黑素瘤相混淆，因此皮肤镜下表现不典型的SK仍建议活检明确诊断。
LPLK又称苔藓样角化病，1966年由Shapiro和Ackerman首次提出[32]。LPLK并非一种特定疾病，而被认为是SL、SK及AK在退行期的改变[10,33]，推测与原有皮损的免疫及炎症反应有关。好发于面部、手背等曝光部位，临床上表现为粉红色、灰色至褐色的孤立性丘疹或斑块，周围往往伴有日光性损害如SL等（图4A）。临床上可表现为3种类型即扁平红斑样型、扁平色素型和斑块样型[34]。近期研究显示，非色素性LPLK更常见，可占61.7%[35]。在某些情况下，LPLK与皮肤恶性肿瘤相似，故常需活检进一步明确诊断。
在皮肤镜下，LPLK表现为以下特征：
可见于34.9%的LPLK皮损，相对具有特征性[35]。完全或接近完全退化的LPLK中，灰色点可聚集形成小球、条纹或围绕毛囊的环形结构[10]（图4B）。组织病理上为真皮浅层的色素颗粒或噬色素细胞，偶可出现血管结构和晶体状条纹（白色直线），后者组织病理上为真皮浅层增生的胶原[33,34]。
原有皮损在退化形成LPLK过程中，可观察到SL、SK或AK原发皮损的皮肤镜特征。其中SL、SK特征可出现于71.4%以上的色素性LPLK皮损[33]。AK的皮肤镜特征参见鳞状细胞肿瘤的皮肤镜诊断共识[36]。
有学者提出，SL从发生到退化为LPLK的过程可分为4个阶段，①早期炎症：皮肤镜下可在假性网络区出现粉红色区，组织病理对应于真皮浅层及真皮乳头淋巴细胞浸润及血管扩张；②早期退化：皮肤镜下可见围绕毛囊的环状对称性色素结构，组织病理对应于毛囊周围的噬黑素细胞；③中期退化：皮肤镜下可见灰色假性网络，组织病理对应于真皮乳头处突出的噬黑素细胞；④晚期退化：皮肤镜下可见蓝灰色细点（胡椒粉样），组织病理对应于真皮乳头处弥散的噬黑素细胞[37]。
近期研究显示，胡椒粉样及颗粒模式等特征仅对分辨色素性LPLK有帮助。对于占多数的非色素性LPLK，其特征主要为鳞屑（42.5%）和橙色无结构区（8.2%），然而这些特征特异性并不高，因此常常需配合活检诊断[35]。
蓝灰色细点也可能见于恶性雀斑样痣（环状-颗粒模式）、恶性黑素瘤（为其退行性结构）及色素性AK[33,35,38,39,40]。粉红色或近似肤色的LPLK因缺乏相关皮肤镜特征，与基底细胞癌及无色素性恶性黑素瘤难以鉴别[33]。尤其是疑诊LPLK皮损出现晶体状条纹时，需进一步活检以进行鉴别诊断。
当皮损临床表现结合病史及皮肤镜特征无法确诊或疑有恶变时，建议积极进行病理活检以明确诊断。
参与共识编写人员：刘洁、舒畅、朱晨雨、晋红中（中国医学科学院北京协和医院），邹先彪（解放军总医院第四医学中心），李航（北京大学第一医院），冉玉平（四川大学华西医院），董慧婷（郑州大学第一附属医院），孟如松（解放军空军特色医学中心），徐峰（复旦大学附属华山医院），崔勇（中日友好医院），陶娟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），辛琳琳（山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院），陈柳青（武汉市第一医院），乔建军（浙江大学医学院附属第一医院），吕成志（大连市皮肤病医院），周城（北京大学人民医院），李薇薇（北京大学第三医院），许阳、骆丹（南京医科大学第一附属医院），谢凤英（北京航空航天大学宇航学院图像处理中心）
执笔者 舒畅、刘洁、邹先彪
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
