普通型间质性肺炎，也称寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)，是间质性肺炎主要的病理类型，1968年Liebow和Carrington[1]首次在间质性肺炎分类中将UIP列为一种基本类型。50年来，随着对间质性肺炎认识的不断深入，其分类历经多次修改和完善[2,3]，但UIP作为间质性肺炎的基本类型始终没有改变。由于UIP病变标本不太常见，加之其标本处理、病理诊断思维与其他疾病不同，确诊需要临床、影像及病理等多学科信息，故难以得到应有的重视。迄今为止，国内病理界尚缺乏UIP规范化病理诊断的共识。鉴于此，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作委员会组织专家进行了认真讨论，结合临床实践及国内外的研究进展，制定了UIP病理诊断中国专家共识(草案)，旨在为病理工作者提供临床工作具体可行的操作规范、诊断及鉴别诊断建议，以提高UIP病理诊断的准确性、一致性及可重复性。
UIP的病理诊断一般需要外科肺活检，包括电视胸腔镜肺活检或开胸肺活检。推荐多肺叶、多部位取材，一般需要2～3个部位。活检术前需要对照胸部高分辨率CT选择中度及轻度病变区域或磨玻璃影部位，避免活检蜂窝肺及重度纤维化区域。电视胸腔镜肺活检或开胸肺活检标本常呈楔形，手术切缘至肺边缘的长径最好为3～5 cm。活检标本最大切面面积应≥3 cm×2 cm。
活检标本离体后应立即放入4%中性缓冲甲醛固定液中，固定液的体积应为活检组织体积的10～15倍，标本要完全浸泡在固定液中(可用纱布包裹浸泡)，在常温下固定8～24 h为宜。
外科活检标本表面被覆肺膜，切缘为外科缝合钢钉(吻合器)，首先要观察肺膜表面情况，紧贴肺组织去除缝合钢钉，注意不要去除太多的肺组织，用墨水标记肺实质切缘。
胸腔镜或开胸肺活检标本有2种取材方式：(1)垂直于肺组织长轴书页状切开，常用于局灶性实性占位病变及肿瘤病变；(2)平行肺组织长轴，最大面积剖开，常用于弥漫性肺疾病及UIP，这种切开方式的组织块较大，显微镜下可更好地显示小气道、血管及次级肺小叶的关系。对拟诊UIP的患者推荐第2种方法，但不论哪种取材方式，每刀均应从切缘一侧开始切向肺膜方向，要用锐利的新刀片，因为肺膜比肺组织韧性大，这样可最大限度避免挤压肺组织。此外，临床拟诊UIP或其他间质性肺炎时均不建议做冰冻，且活检标本要全部取材，包埋制片。
这2种活检方法所获得的标本一般体积较小，不能显示UIP病变的分布及异质性特点，很难独立做出UIP的病理诊断。有时2种方法均可看到肺斑片状纤维化，偶可看到纤维母细胞灶，对UIP有提示意义，但必须结合临床及胸部高分辨率CT做出诊断与鉴别诊断。2种方法对肺部肿瘤病变、结节病、结核、肺淀粉样变、肺泡蛋白沉积症及肺淋巴管肌瘤病等弥漫性肺疾病的诊断及鉴别诊断有较高价值，也用于UIP外科肺活检术前的排除诊断。
胸腔镜下或肉眼所见的UIP肺脏体积缩小，重量增加，质地较硬，肺膜有局灶性瘢痕形成。切面可见肺斑片状实变，以下叶周边部和肺膜下为重，病变程度不一，严重受累处常形成"蜂窝肺"样改变。
UIP的发生、发展呈慢性进行性，从纤维母细胞增生到蜂窝肺的形成，新旧病变并存。显微镜下见肺组织内有斑片状致密胶原纤维组织增生，分布不均，常位于双肺周边部胸膜下或小叶周边部，纤维化区与正常肺组织交错分布(图1)。常见纤维母细胞灶(位于纤维化与正常肺组织交接处)及蜂窝肺形成。纤维化区可有增生的平滑肌束，称为"肌硬化"。主要病变有：(1)纤维母细胞灶，或称成纤维细胞灶，是UIP组织病理学的一个重要特点，也是诊断UIP的重要依据之一，活动性、新鲜且正在进行中的纤维化与UIP的发生、发展密切相关[7]。显微镜下，纤维母细胞灶由纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，有蓝染黏液样基质，位于肺泡壁一侧的肺间质，与肺泡间隔长轴平行，呈梭形，略突向肺泡腔(图2)。纤维母细胞灶需要与肺泡腔机化相鉴别，二者组织成分相同，均为局灶纤维母细胞及肌纤维母细胞增生，但形态不同，对激素反应及预后明显不同。机化呈息肉状伸到肺泡腔及细支气管腔内(图3)，或匍行于气腔，有一蒂部与肺泡壁及细支气管壁相连，是机化性肺炎的主要病理特征，其中特发性隐源性机化性肺炎对激素治疗敏感，预后较好。(2)蜂窝肺，或称蜂窝变，是肺组织纤维化导致结构破坏，形成大小不等的囊腔，呈蜂窝状而得名(图4)，常3～5个或以上成簇分布(单个或1～2个囊腔不能诊断蜂窝肺)，囊腔直径多为3～10 mm，偶可达数厘米，囊壁为纤维组织，被覆细支气管上皮，腔内含有黏液及炎细胞，见于UIP及其他纤维化性肺疾病终末阶段。蜂窝肺需要与肺气肿、肺大疱或细支气管扩张等相鉴别，肺气肿、肺大疱囊壁为充气过度断裂的肺泡结构，缺乏纤维化背景；细支气管扩张囊腔呈单个分布，囊壁有平滑肌。
上述基本病变是诊断UIP的病理基础，但在临床病理诊断中可遇到各种情况，有时并不能看到上述的全部病变。结合文献[8]及临床实践，本共识推荐UIP试行以下病理分级诊断：(1)致密纤维化；(2)有纤维母细胞灶；(3)斑片状分布，位于肺周边部及胸膜下，可见正常肺组织：(4)伴或不伴肺蜂窝变。上述4条均符合时，推荐病理诊断UIP，但应结合临床症状进一步区分特发性或继发性。符合(1)＋(3)＋(4)或(1)＋(2)＋(4)时，推荐病理诊断可能为UIP或不除外UIP，但应结合临床症状及影像学所见。仅见蜂窝变肺组织时，推荐病理诊断肺组织蜂窝变(或蜂窝肺)，可见于UIP或其他纤维化性间质性肺炎终末期，但应结合临床症状及影像学所见。仅见肺组织斑片或弥漫性纤维化，无纤维母细胞灶及肺蜂窝变，这种情况虽可见于UIP，但纤维化在病理组织学上可见于多种疾病，推荐描述性病理诊断。4条均符合，或符合(1)＋(2)＋(4)，或(1)＋(3)＋(4)时，同时伴有肉芽肿病变、明显淋巴细胞和浆细胞浸润、淋巴滤泡形成、明显嗜酸细胞浸润、石棉小体、胸膜增厚、胸膜炎、胸腔积液、细支气管炎及细支气管化生时，推荐病理诊断UIP，考虑或不除外继发性。
病理组织学诊断的UIP，临床上除见于特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)外，尚可见于结缔组织病继发间质性肺炎、慢性过敏性肺炎、某些药物反应、石棉肺、家族性IPF及Hermansky－Padlek综合征等，这些为继发性UIP，需要与IPF鉴别。主要继发性UIP的病理特点及鉴别要点如下。
1．慢性过敏性肺炎(chronic hypersensitvity pneumonitis, CHP)继发性UIP的特点及鉴别诊断：CHP是由长期吸入微量抗原引起，临床病史隐匿，影像学表现复杂，病理可表现为UIP样纤维化[9,10,11,12]。CHP继发UIP的病理特点及鉴别要点如下：(1)患者年龄较轻，常以肺上叶分布为主；(2)除周边部纤维化外，同时有气道周围(气道中心)间质纤维化及细支气管化生；(3)伴有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润；(4)常伴有机化；(5)可见特征性的松散的非坏死性肉芽肿(图5)或间质多核巨细胞，具有诊断价值。CHP除药物治疗外，仔细查找并脱离过敏原尤为重要。
2．结缔组织病继发性UIP的特点及鉴别诊断：结缔组织病(conective tissue disease, CTD)是间质性肺炎重要的继发因素[13,14,15]。CTD包括系统性硬化症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎或皮肌炎、干燥综合征及混合性结缔组织病等，这些疾病的肺部损伤均可表现为UIP。CTD继发性UIP的主要特点：(1)多见于女性，年龄<50岁；(2)血免疫相关指标异常或出现CTD相关的肺外症状和体征；(3)病变中淋巴细胞和浆细胞浸润明显，常见具有生发中心的淋巴滤泡；(4)蜂窝肺程度较轻；(5)纤维母细胞灶相对较少；(6)常伴有胸膜增厚及胸膜炎、细支气管炎；(7)同一患者UIP合并NSIP。
3．药物继发性UIP的特点及鉴别诊断：药物所致的间质性肺疾病，其发病机制可能为药物本身对肺脏的直接毒性，也可能是药物引起的变态反应。常见的药物有：抗菌药物(呋喃妥因、柳氮磺胺吡啶)、抗炎药物(阿司匹林、依那西普)、抗心律失常药物(血管紧张素转换酶抑制剂、胺碘酮)、抗肿瘤药物(吉非替尼、埃罗替尼)、生物制剂(贝伐单抗、利妥昔单抗)及其他(溴隐亭、卡马西平)等[16,17]。药物所致间质性肺炎的病理改变常呈多样性，可表现为UIP、弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、机化性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎及过敏性肺炎等病理改变，同一种药物可引起多种不同的病理表现，不同药物亦可引起相同的病理表现。吉非替尼、埃罗替尼可表现为UIP和弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage, DAD)等；胺碘酮毒性可表现为UIP、NSIP、DAD及OP等。药物继发性UIP的诊断要点：(1)有服药史，用药后出现临床症状和影像学异常，停药或激素治疗后症状改善，再次服用同种药物后症状再次出现；(2)除肺部病变，常伴有肝肾功能损害、IgE升高及外周血嗜酸粒细胞增加等。
4．石棉肺可表现为UIP样间质纤维化，肺组织内见石棉小体(图6)，并伴有胸膜显著增厚及胸膜斑。患者常有石棉接触史。
5．Hermansky－Padlek综合征肺累及的特点：Hermansky－Padlek综合征是一种常染色体隐性遗传性疾病，UIP样间质性肺炎是其常见合并症[18]。病理见肺泡Ⅱ型上皮细胞空泡变性，胞质透明(图7)。免疫组织化学染色角蛋白、上皮膜抗原及甲状腺转化因子－1阳性，CD68阴性。
IPF及其他UIP型间质性肺炎患者在病程中可出现急性加重，表现为1个月内不明原因症状加重及肺功能下降，胸部CT在UIP的基础上出现双肺磨玻璃及实变影。病理表现为在UIP基础上出现DAD，可伴肺水肿、红细胞渗出、纤维素沉积、透明膜形成、肺泡间隔内成纤维细胞增生、炎细胞浸润、Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡内渗出物由于成纤维细胞长入而转化为肉芽组织；少数患者表现为机化性肺炎或广泛成纤维母细胞灶[19,20,21]。UIP和DAD病变可以相互独立，但更常见的是相互重叠，较难鉴别，此时影像学资料有助于UIP基础病变的判断。
文献报道[22,23]，同一患者不同部位的活检标本可表现为不同类型的间质性肺炎，如UIP合并非特异性间质性肺炎( nonspecific interstitial pneumonias, NSIP)时，其预后较NSIP差，更接近UIP，但机制尚不明确，常见于CTD继发间质性肺炎。推荐对病变进行客观描述，归为不能分类的间质性肺炎，不除外继发性。
部分UIP患者影像学可见上肺肺气肿及肺大疱，文献称之为肺纤维化合并肺气肿[24,25]，病理改变主要为小叶中心型肺气肿及呼吸性细支气管炎，伴间质纤维化，肺气肿和纤维化病变也可出现在同一肺野。患者常为重度吸烟者(史)，易出现肺动脉高压，且治疗效果较差，常需要肺移植。肺纤维化合并肺气肿的患者也易发生急性肺损伤，故应在治疗前充分评估患者的急性肺损伤风险，以便采取相应的防治措施或选择更安全稳妥的治疗手段。肺纤维化合并肺气肿是一种独特的疾病，还是同时存在的二种独立疾病尚待进一步研究。
UIP的高分辨率CT主要表现为双下肺胸膜下分布的网格状阴影，常伴蜂窝影，大多数情况下，UIP的高分辨率CT与其病理组织学有很好的对应关系。病理表现的纤维化在高分辨率CT上常表现为网格影，蜂窝肺在高分辨率CT上为蜂窝影，因此，高分辨率CT表现为典型的UIP时，可不再进行外科肺活检。需要强调的是，同其他间质性肺疾病一样，UIP的病理诊断需要结合临床症状及影像学所见，即临床、影像和病理多学科诊断。病理申请单的填写对诊断非常重要，应包括患者的职业、临床症状和体征、病程、用药史、实验室检查、肺功能、胸部高分辨率CT及临床拟诊等内容。必要时应进行多学科会诊。
执笔者：冯瑞娥(中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院)
参与编写的病理科专家(以拼音为序)：蔡晓珊(山东省潍坊市第二人民医院)；笪冀平、王蓓(中日友好医院)；方芳(北京医院)；冯瑞娥、刘鸿瑞、张静(中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院)；高杰(解放军总医院)；顾莹莹(广州医科大学第一附属医院呼吸病研究所)；金木兰(首都医科大学附属北京朝阳医院)；李丽(山西大医院)；李庆昌(中国医科大学附属第一医院)；卢韶华(复旦大学附属中山医院)；李娴(重庆医科大学)；李燕(华中科技大学同济医学院附属协和医院)；孙昆昆(北京大学人民医院)；王进(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)；肖德胜(中南大学湘雅医院)；易祥华(同济大学附属同济医院)；吴文新(河北医科大学第二医院)；张冠军(西安交通大学第一附属医院)；张伟(第四军医大学唐都医院)；郑绘霞(山西医科大学第一医院)；朱翔(北京大学医学部病理学系 北京大学第三医院)
参与编写的临床专家：代华平(中日友好医院呼吸与危重症医学科); 徐作军(中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院呼吸科)；周敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科)
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