四肢矫形、切开复位固定术；组织间包块切除；清创、肌腱缝合；截肢术；四肢开放伤止血；膝、踝、肘、腕等关节融合、成形或置换术。

在使用止血带之前应评估患者的总体健康状况和皮肤情况，准确把握适应证和禁忌证，认真测试止血带系统是否漏气或故障，选择合适的气囊袖带型号、放置位置、压力和持续时长等，老年患者、肥胖患者、小儿及周围血管疾病患者更应着重关注。

手术室应备存常规尺寸为20、25、45、60和85 cm的矩形、双囊和轮廓止血带，根据患者肢体的周长及形状选择合适的止血带。止血带与皮肤之间应套一层保护衬垫，气囊袖带与保护衬垫都应该平整，起皱褶或折叠会使施加的压力不均匀引发皮肤组织损伤。气囊袖带应放置在肢体的最大圆周点，以提供最大程度的保护，防止神经和组织受损。对于上臂，袖带应放置在肩和肘之间上1/3。应用于下肢时，袖带放置在大腿近端1/3处。袖带不应直接放在骨头突出处，避免对神经造成不适当的压迫。使用绑扎带沿相反方向将气囊袖带固定在肢体上，必要时在袖带外部再缠裹一层绷带防止止血带崩开，也可减少对袖带的污染。避免气囊袖带与衬垫被消毒剂、水或血液等液体浸湿，否则会在使用过程中对皮肤造成损伤。

目前对止血带压力的设定没有统一的国家标准，较科学的设定止血带压力值方法主要有2种：

其一，基于收缩压(SBP)设定，美国外科医师协会推荐：上肢充气压力为SBP＋50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，使用时长为60 min；下肢充气压力为SBP＋100 mmHg，使用时长为90 min，上下肢再次使用止血带中间间隔时长均为15 min^[14]。

其二，基于肢体闭塞压力(limb occlusion pressure，LOP)设定。LOP是最近在骨科学及麻醉学等领域提出的新概念，是指在特定的时间肢体的特定部位使用特定的止血带，通过气囊阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值，有2种方法可以设定LOP。

(1)借助超声监测下设定LOP，下肢手术患者在应用止血带充气前，在腘窝处垂直股骨扫描获得该处最佳超声图像，找到腘动脉搏动，缓慢向止血带气囊充气，当超声图像中不能显示腘动脉搏动时并且在彩色多普勒模式下无血流显像时停止充气，记录此刻的止血带气压值即是LOP。

(2)借助脉搏血氧饱和度监测设定LOP，将多功能监测仪的脉搏血氧饱和度探头夹于将要手术肢体的手指或脚趾上，止血带气囊开始充气，观察监护仪脉搏血氧饱和度的动脉波形，当动脉波形变成一条直线后停止充气，记录此刻的止血带气压值即是LOP。

美国手术室注册护士协会推荐：当LOP≤130 mmHg时，止血带充气压力为LOP＋40 mmHg；当130 mmHg<LOP<190 mmHg时，充气压力为LOP＋60 mmHg；当LOP≥190 mmHg时，充气压力为LOP＋80 mmHg；儿童均为LOP＋50 mmHg。止血带上肢使用时长为60 min，下肢使用时长为90 min，再次使用中间间隔时长均为15 min^[15]。

国外有专家推荐初次使用止血带时长可到120 min，但再次使用中间间隔时长，国内外的专家都推荐为10～15 min^[16]。在止血带产品使用说明书里，仅有个别厂家明确指出使用时长与间隔时间。止血带压力过高和使用时间过长，并发症会随之增加。

建议：有条件的医院在LOP基础上设定止血带压力，上肢使用60 min，下肢使用90 min，如需再次使用，中间间隔15 min，并缩短再次使用时间。

证据等级：高

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(1)袖带保持整洁干净，每次使用前检查气囊和连接处是否漏气，连接是否牢固，使用前先充气观察一段时间无漏气后再使用。

(2)在止血带充气之前外科医师负责抬高肢体并由远向近端驱血，让血液回流。伤口感染、血栓或肿瘤患者避免驱血。

(3)肥胖患者使用止血带所需充气压力较高，可能与肢体周径较宽，收缩压相对高有关^[17]。

(4)止血带充气期间如有报警应立即查明原因，及时处理。

(5)止血带在需要放气之前，巡回护士应与外科医师和麻醉医师确认后，方可缓慢放气，过快放气会使大量血液快速分布到肢体，引起血压快速下降，甚至发生低血容量性休克，放气前麻醉医师可根据患者具体情况给予适量血管活性药物，减轻或避免发生上述情况。过快放气也会使患肢缺血组织乳酸等代谢产物快速进入体循环，引起机体内环境突然变化，产生缺血再灌注损伤。

(6)止血带放气后应对患者的全身反应和失血量进行评估，包括生命体征、皮温、皮肤、远端脉搏、手术伤口部位以及失血量。手术结束后应尽快解除止血带和袖套，长时间留在患者肢体上可能导致静脉回流受阻而引起静脉血液瘀滞和血栓形成。

(1)如果气囊袖带无法充分清洁，应将其丢弃。

(2)气囊袖带、管路和压力装置应根据产品说明书进行清洗、消毒和干燥，防止交叉污染，同时避免缩短止血带的寿命。

(3)清洁和干燥后，气囊袖带和导管都应立即连接到止血带系统，并进行泄漏测试。

(4)止血带组件应放置在手术室无尘清洁区域内，温度和湿度应符合产品保管相关要求。

(5)止血带应由专门的工作人员定期维护与检测，避免在使用过程中发生意外。

止血带疼痛是最常见的止血带并发症。据报道，高达66%的患者在止血带充气约30～60 min后出现疼痛^[18]，在止血带放置部位有一种钝性疼痛的感觉，最常发生在下肢手术中^[7]，病理生理学尚未完全了解，有学者认为是由包括皮肤神经机制在内的多种因素组合引起的^[19]。

止血带疼痛的预防：手术允许条件下，使用较宽的袖带，降低设置压力，减少使用时间。已经研究了许多技术包括关节内注射局部麻醉药、静脉注射药物来试图降低疼痛的发生率和/或严重程度，但唯一有效的方法是止血带放气^[20]。

建议：疼痛是止血带最常见并发症，应及时将止血带放气。

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皮肤损伤是使用止血带较常见的并发症之一，在止血带及袖套部位出现皮肤瘀血、红肿，甚至水疱形成^[21]。应用止血带引起皮肤损伤的外在因素包括压力、摩擦力、剪切力，在压力一定的情况下，减少其他两项压力，都可以减轻皮肤损伤的发生。

止血带皮肤损伤的预防：高分子吸收树脂保护袖套对减轻皮肤损伤有一定效果。应用液体敷料或护手霜预防处理受压部位皮肤，效果较好。

建议：在皮肤与止血带之间加一层保护衬垫，保持止血带和衬垫平整，可尝试使用润肤品。

证据等级：中

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止血带引起的神经损伤多发生于袖带边缘剪切力最大的地方，上肢神经较下肢神经更易受损，上肢最易受损神经为桡神经，尺神经、正中神经次之^[22]。神经损伤共分为5种程度^[23]：A型神经失用；B型轴突连续性丧失而不破坏神经纤维内神经鞘；C型神经纤维连续性丧失；D型神经膜和神经束受累；E型神经干连续性丧失。止血带引起的神经损伤最常见于A和B型2种情况。

神经损伤的预防：一般情况下止血带性神经损伤均可自行恢复，个别患者较为严重，要及时判断及处理，行肌电图检查并需要相关专科会诊和治疗。每个患者恢复的时间从几个小时到几个月不等，因此，止血带应绑扎在肢体肌肉丰富的部位，以减轻神经受压程度，同时掌握个体化止血带的压力设定。根据年龄、应用部位、肢体周径等选用合适规格的止血带并固定好。在周围神经损伤的早期治疗中，应首先考虑疼痛的控制，疼痛是典型的神经性疼痛，以灼热和感觉障碍为特征，需要针对性应用神经病理性疼痛的药物治疗。

建议：推荐止血带绑扎在肢体肌肉丰富的部位，同时掌握个体化止血带的压力设定，一旦发生神经损伤应尽早诊治。

证据等级：中

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使用止血带会影响心血管系统，从止血带驱血开始到放气，ASA评级越低的患者受血流动力学改变的影响越小，心功能不全的患者可能有较大影响。在止血带驱血后会引起中心静脉压升高^[24]，特别是止血带充气30～60 min后，舒张压、收缩压和心率增加，并持续到止血带放气^[7]。止血带放气期间监测患者生命体征至关重要，放气会导致中心静脉压和动脉压迅速下降^[7,18]，短期低血压可能会导致心肌抑制和心脏骤停^[25]，原因是由于血液容量分流到四肢，以及四肢中积聚的代谢产物迅速进入体循环所致。对于老年患者术中血压的剧烈变化有可能会导致心脑组织局部缺血，继发于低血压的脑灌注不足可以导致老年患者出现术后认知功能障碍，甚至中风等严重后果^[26,27]。

止血带对循环影响的预防处理：在止血带放气时，应将止血带压力缓慢降至零，严禁在没有放气时拆除止血带。尽量缩短止血带的使用时间，若需再次使用止血带，应间隔15 min后再充气。双侧肢体使用止血带，应先一侧放气，10～15 min后再另一侧放气。松止血带前若收缩压在90 mmHg以下，应快速补充血容量后再松止血带，必要时给血管活性药，以维持循环稳定，若血压正常，也可预防使用适量血管活性药物。

建议：巡回护士在松止血带前及时告知外科医师及麻醉医师，止血带放气时应抬高肢体缓慢放气至零，严密监测生命体征，辅助输液和血管活性药物的使用以维持循环稳定。

证据等级：高

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在使用止血带期间，外科医师和麻醉医师都应实时关注深静脉血栓形成、肺栓塞和外周动脉疾病。据报道，全膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为40%～84%，致死性肺栓塞的发生率<1%^[28]。栓子的发生与止血带充气的时长之间存在重要的相关性^[29]。患者在术中出现血流动力学波动可能引起深静脉血栓，从而导致肺动脉栓塞的可能^[30]。卵圆孔未闭的患者行全膝关节置换术，栓子会经心房通过卵圆孔最终进入颅内，导致严重的神经系统并发症^[31]。

建议：尽管发生深静脉血栓形成的几率很小，然而栓子的发生与止血带充气的时长之间存在重要的相关性，尽可能缩短止血带使用时间，一旦患者在术中出现肺动脉栓塞时，应及时进行抢救。

证据等级：低

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临床和动物实验中均发现使用止血带后导致肾脏损伤的报道^[32]。

肢体的挤压和缺血会引起代谢变化，包括乳酸积累、PaCO₂和血钾增加，PaO₂和pH值下降^[7]。止血带放气后，无氧代谢产物会引起"肌肾病代谢综合征"，也可引起高钾血症、低血压、代谢性酸中毒、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症和肾衰竭^[33]。"肌肾病代谢综合征"的严重程度取决于患者的年龄和身体状况、止血带使用时长及肢体的周径^[18]。双侧同时应用止血带时，代谢产物增加更为明显^[7]。通常在止血带放气后的30 min内，代谢变化因机体自我调节或代偿而会逐渐逆转至正常^[18]。

肾脏损伤和内环境紊乱的处理：高钾血症、代谢性酸中毒持续存在提示预后不良，应给予利尿、静脉输注碱性药物，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，加速肌红蛋白从尿中排出，减少急性肾功能衰竭的发生。持续血液滤过能有效祛除肌红蛋白，可以预防伴有肌红蛋白血尿的肾功能衰竭，拥有血液滤过条件的单位应优先考虑使用该方法^[34]。预防的重点是根据规范要求使用止血带，对年老体弱患者和小儿患者要注意生命体征的变化，注意患者有无躁动不安、出汗等情况，必要时应检查动脉血气以进一步判定。

建议：根据规范要求使用止血带，严格控制止血带的压力和使用时长，出现"肌肾病代谢综合征"应及时处理。

证据等级：低

推荐强度：一般推荐

肺作为高灌注器官，是机体与外界接触面积最大的内脏器官，又是血液回流入左心的通路，也是肢体缺血再灌注后最常受累的脏器之一，其换气功能常因此受损，严重者临床可表现为急性呼吸窘迫。血丙二醛、IL-6和IL-8浓度升高，肺换气功能障碍常提示发生全身炎症反应综合征和肺损伤^[35]。

止血带放气后，酸性代谢产物、氧自由基及炎症因子等会迅速进入血液循环，发生过氧化反应，同时过氧化物系统性释放破坏肺血管内皮细胞，导致肺泡毛细血管膜完整性损失、肺表面活性物质减少并功能受损，最终导致肺泡塌陷与气体交换受损^[36]。

止血带放气后，P_ETCO₂增加^[7,18]，机械通气患者P_ETCO₂恢复到正常基线可能需要较长的时间^[7]。脑循环因P_ETCO₂增加的影响致颅内高压，尤其对颅脑损伤的患者可能会增加并发症的风险^[37]。

建议：在止血带引起的缺血前进行预处理可减轻缺血再灌注引发的肺换气功能障碍^[38]。麻醉医师应尽可能维持患者的P_ETCO₂在正常范围，减少脑血流量改变。

证据等级：中

推荐强度：一般推荐

驱血、充气导致闭塞肢体因缺血而局部温度降低^[19]，因表面积减少而致核心体温升高的原因是从核心部位向身体外围转移的热量减少。止血带放气时，热量会被释放到外围，从四肢返回的低温血液会进入体循环，导致核心体温降低，在此期间应保持核心体温稳定^[39]。

加强肢体保温措施：术中及术后注意肢体保温，防止血管痉挛的发生^[40]，术中要注意局部皮肤的保护。在松开止血带前给予地塞米松5 mg可减少因止血带性缺血缺氧而出现寒颤的现象^[41]。此外，预防性静脉注射右美托咪定可降低术后寒颤发生率^[42]。

建议：根据具体情况，术中监测体温，加强肢体保温并及时处理出现的低体温。

证据等级：中

推荐强度：一般推荐

综上所述，在使用止血带前应综合评估患者全身情况，权衡利弊，把握好适应证和禁忌证，设定适合的压力和时间值，按规范操作，降低止血带使用并发症。建议：尽可能选择宽幅袖带，基于LOP设定止血带压力，上肢使用时长60 min，下肢使用时长90 min，如需再次使用，中间间隔15 min，并缩短再次使用时间，有条件的医院可以选择使用基于LOP的智能化止血带仪器。

如何设置最佳的个体化止血带压力值，既能提供术中良好的手术视野，又可以减少并发症的发生率，进而提高止血带在临床使用中的安全性和可靠性，是今后一段时间内主要的研究方向。