甲状腺疾病检验诊断报告模式专家共识
中华医学杂志, 2017,97(18) : 1380-1386. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.18.006

甲状腺组织产生的激素可以调节机体代谢，并能影响体内的每一个细胞、组织和器官[1]。在世界范围内，甲状腺疾病非常常见，包括甲状腺功能异常和形态改变。功能异常导致甲状腺功能亢进症和减退症，形态改变表现为甲状腺肿大、结节和癌变。甲状腺疾病发病率逐年升高，其诊断、治疗以及病情的监测均对实验室检查有很强的依赖性。因此，正确选择和理解甲状腺疾病的相关实验室检查显得非常重要[2]。检验诊断报告是由具备资质的医师或者授权签字人签发的对临床诊断、鉴别诊断及治疗有指导价值的报告，制定科学的检验诊断报告模式，可以提升检验医学水平，以更好地为临床服务[3,4,5,6,7]。

一、制定甲状腺疾病检验诊断报告的目的

为规范和完善甲状腺疾病检验诊断报告模式，提高我国临床实验室的检验诊断报告水平，为临床提供及时、准确、完善的诊断报告，协助、指导临床诊治和预后判断等，中国医师协会检验医师分会甲状腺疾病检验医学专家委员会组织专家在参考、借鉴国内外诊断报告的基础上，结合我国实际情况，经多次讨论和修改，初步达成甲状腺疾病诊断报告模式的专家共识，供各级从事甲状腺疾病检验和诊疗的医务人员参考。

二、检验诊断报告的模式

甲状腺疾病检验诊断报告不仅仅是提供实验数据的检测报告，而是与临床结合，为临床提供有直接病理意义描述、提出诊断以及鉴别诊断建议的报告，须由具备资质的医师或者授权签字人签发。本专家共识提出的诊断报告为综合诊断报告。该综合诊断报告一般是由具备资质的医师或者授权签字人结合甲状腺疾病各相关实验室检查结果(如血清甲状腺激素测定、血清促甲状腺素测定、血清甲状腺素结合球蛋白测定、甲状腺自身抗体测定、降钙素测定等)的内容、患者的病情和临床经验做出的综合判断和最后检验诊断。

完整的检验诊断报告内容主要包括检验信息、检测结果和检验诊断3个部分。

(一)检验信息
1. 医嘱信息：

(1)患者信息：姓名、性别、年龄、住院/门诊号、联系方式等；(2)样本类型；(3)申请医师、申请科室；(4)临床诊断；(5)申请检验项目；(6)申请时间。

2. 检测信息：

(1)检测实验室名称、联系电话等；(2)样本编号、采样时间、接收时间、检测时间、报告时间；(3)检验者、报告(审核)者姓名。

(二)检测结果
1. 检测数据：

应包括序号、检测项目、结果、参考区间、异常提示(一般以上下箭头表示)和报告单位等。

2. 文字表述：

不能简单以数据表达的检测结果，例如细胞学特点可以文字表达，但不做结果评价。

3. 检测图表：

一些对诊断有影响的关键检测图表应列出，例如细胞学检查等，作为检验诊断的重要依据。

4. 检测项目：

与甲状腺疾病有关的检测项目包括但不限于：血清甲状腺激素，包括总三碘甲状腺素(TT3)、总甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺素(FT3)、游离甲状腺素(FT4)及反三碘甲状腺素(rT3)测定，血清促甲状腺激素(TSH)测定，甲状腺球蛋白(Tg)测定，血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)测定，甲状腺自身抗体测定，降钙素(CT)测定，尿碘测定，血清碘测定，促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验及甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC)[2,8,9,10,11]。

5．妊娠期女性：

针对妊娠期女性应建立妊娠期特异性的甲状腺功能参考区间，在妊娠各阶段TSH参考区间上限均不同程度低于正常成人[12,13,14,15,16,17,18,19]，在诊断中应避免应用正常成人参考区间来判断妊娠期女性的甲状腺激素水平，减少对妊娠期甲状腺功能减退的漏诊。

6．新生儿：

新生儿出生后甲状腺功能呈动态变化，因此在诊断新生儿甲状腺疾病时，其血清TSH水平参考区间异于成人。若1月龄以上的新生儿血清TSH>5 mU/L，可考虑甲状腺功能异常。此后随着年龄的增长，血清TSH和甲状腺激素水平均逐步下降。至儿童和青少年期时，FT4水平仍轻度高于普通成人[20]，故根据各年龄期特异参考区间进行诊断非常必要。

(三)检验诊断/结论

一般是基于检验信息、检测结果等做出的诊断、解释和建议等，必要时还需要与临床沟通后才能做出结论。

1. 诊断/结论的类型：

对初诊患者可以出具确定性、符合性、疑似性和排除性检验诊断报告。对不确定性检验诊断，主要是指根据目前检测结果还不能做出检验诊断，但可以描述结果，并结合临床进一步检查，定期观察或复查等。

2. 诊断/结论的内容：

对检验结果所反映的病理变化和损伤程度进行描述，或提供对临床诊治有价值的其他信息，例如进一步检查的项目等。

3. 诊断/结论的讨论：

即从实验室角度，对检验诊断报告提出的诊断/结论的评价，尤其是对于少见、疑难或不典型病例的检验诊断/结论的支持点、不支持点以及建议等。

4. 报告签发：

应由具备资质的医师或者授权签字人审核后签发[21,22,23,24]。

三、甲状腺疾病检验诊断综合报告模板

甲状腺疾病检验诊断综合报告模板见附件1～4。

项目主持者：

项目主持者：张曼，中国医师协会检验医师分会会长

分项目主持者：刘勇，中国医师协会检验医师分会甲状腺疾病检验医学专家委员会主任委员；秦晓松，中国医师协会检验医师分会甲状腺疾病检验医学专家委员会副主任委员

执笔者(按姓氏汉语拼音排列)：邵洋、温文

中国医师协会检验医师分会甲状腺疾病检验医学专家委员会(按姓氏汉语拼音排列)：主任委员：刘勇；副主任委员：秦晓松、袁慧；秘书：邵洋；委员：曹云、陈保德、董作亮、宫心鹏、胡志坚、黄国虹、姜振光、李德红、李芳、梁红萍、刘兰民、齐育英、宿瑞俊、孙昭辉、王翠峰、王国洪、王健、薛峰、徐岩松、张玫、张晓莉、赵滢、钟白云、周东耀、朱洪权

本共识由中国医师协会检验医师分会全体委员审阅

附件1：
甲状腺疾病检验诊断综合报告模板1
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xxx医院检验科甲状腺疾病检验诊断综合报告
xxx医院检验科甲状腺疾病检验诊断综合报告
附件2：
甲状腺疾病检验诊断综合报告模板2
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附件3：
甲状腺疾病检验诊断综合报告模板3
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xxx医院检验科甲状腺疾病检验诊断综合报告
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附件4：
甲状腺疾病检验诊断综合报告模板4
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xxx医院检验科甲状腺疾病检验诊断综合报告
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