下肢静脉曲张是临床的常见病，目前有多种治疗方法，如外科开放手术、腔内激光闭合术、腔内射频闭合术和硬化剂治疗等。其中硬化剂注射已经成为临床常用的治疗手段，为该病的微创治疗起了积极的推动作用。为了进一步规范硬化剂治疗，中华医学会外科学分会血管外科学组多次组织血管外科专家就其治疗的适应证、剂量、注射方法等问题进行讨论，现将讨论结果整理成本指导意见，以期望规范和提高我国下肢静脉曲张的治疗水平。
硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉，使之发生无菌性炎症继而纤维性闭塞的方法，分为液体、泡沫硬化剂两种类型。治疗的目标是将曲张的静脉转化为纤维条索、消除静脉曲张、改善病理性血流动力状态、缓解静脉高压，同时达到美容的效果[1,2,3,4]。
建议以下静脉疾病可采用硬化剂注射治疗[4,5,6,7,8,9,10,11,12]：（1）下肢浅静脉曲张（管径≤8mm）；（2）属支和交通支静脉曲张；（3）网状静脉曲张和毛细血管扩张（蜘蛛形静脉曲张）；（4）会阴部静脉曲张；（5）腿部溃疡周围静脉曲张；（6）静脉畸形（低流量/速）；（7）穿通支静脉功能不全（在超声引导下）；（8）静脉曲张治疗后的残留、新发或复发。
硬化剂治疗总体并发症的发生率低，严重并发症极为罕见。术前应当充分告知治疗相关的利弊、治疗步骤、可能出现的并发症（包括严重及常见的并发症）、治疗成功率和复发率、治疗次数和疗程、治疗后管理及定期随访计划等。硬化剂注射治疗的并发症目前分为以下三种类型[5,15]。
（1）毛细血管扩张；（2）色素沉着；（3）注射部位疼痛；（4）血栓性浅静脉炎；（5）刺痒；（6）咳嗽。
（1）皮肤坏死；（2）神经损伤（隐神经、腓神经）；（3）短暂性视觉障碍。
（1）严重的过敏反应如过敏性休克；（2）深静脉血栓形成；（3）肺栓塞；（4）动脉栓塞，如下肢动脉栓塞、房缺状态下出现的脑动脉栓塞等。
包括病史采集、临床检查、影像学检查（超声或静脉造影）[5,13]。病史采集应注意询问静脉曲张手术或硬化治疗史，采集的临床资料应进行CEAP（clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic）分级。影像学检查包括观察深、浅静脉及穿通支静脉的通畅性、直径、反流程度及部位，排除主干静脉阻塞疾病如髂静脉受压、血栓形成后综合征，制订合理的治疗方案[5,13]。对怀疑卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流的患者，应行心脏超声检查。
包括平稳顺滑的一次性注射器；小口径的套管针或输液针（注射泡沫硬化剂推荐18~25G；液体硬化剂推荐27~33 G）；三通阀；用于局部压迫的棉垫、纱布、胶带、弹力袜或弹力绷带；合适浓度的硬化剂；注射泡沫硬化剂时的超声检查设备；介入导管法时的导管导丝；药物、设备及气管插管等。
硬化剂（泡沫或液体）被注入血管后，将相当于自身容量的血液从该段血管内排挤到其他部位，然后通过硬化剂的直接化学刺激作用，导致蛋白质变性引起血管内皮损伤、脱落和胶原纤维收缩，曲张的静脉转化为纤维条索[1,2]。目前常用的硬化剂包括化学性硬化剂、渗透性硬化剂和清洁剂类硬化剂；清洁剂类硬化剂具有固定的亲水和亲油基团，在溶液的表面能定向排列、使液体表面张力显著下降，同时具有良好的起泡性能，是目前最常使用的种类，如聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。
临床上可供使用的液体硬化剂有聚多卡醇、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯、鱼甘油酸钠、高渗盐水和高渗葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最广泛使用的硬化剂，可作为液体或泡沫硬化剂两种用途，作为液体硬化剂行硬化治疗时每次注射的硬化剂浓度和用量见表1[5,6]。
聚多卡醇液体硬化剂注射的浓度和用量
聚多卡醇液体硬化剂注射的浓度和用量
| 静脉曲张的程度 | 每次穿刺注射的液体量（ml） | 浓度（%） |
|---|---|---|
| 蜘蛛形静脉曲张 | 0.1~0.2 | 0.5 |
| 网状和细小静脉曲张 | 0.1~0.3 | 1 |
| 中等大小的静脉曲张 | 0.5~2.0 | 1~3 |
注：聚多卡醇液体剂量通常不超过每天每公斤体重2mg
在液体硬化剂治疗时应注意：（1）患者平卧位，穿刺入静脉后，回抽见血、确认穿刺针位于血管内。（2）硬化剂注射宜缓慢，尽可能分段注射，注射时出现剧烈疼痛提示可能注射到血管外。（3）注射完毕拔除套管针，立即沿注射的静脉行程局部压迫5~10分钟，之后用弹力袜或弹力绷带维持压迫，时间根据曲张静脉的直径和部位而不同，通常3~7天。（4）完成一次硬化疗程后，留观并行走20~30分钟，以观察过敏反应和预防深静脉血栓形成。
临床上可供使用的泡沫硬化剂有聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。
泡沫硬化治疗的特点在于利用微泡沫的表面张力产生"驱血效应" ，保证药物的局部浓度及与血管壁的接触面积，提高治疗效果，有效减少硬化剂的用量，减轻不良反应[16,17]。
建议采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化剂。（1）Tessari法：也称为涡流技术。使用两个一次性塑料注射器产生泡沫。一个注射器内盛有液体硬化剂溶液，另一个注射器内盛有空气。两个注射器的端口与一个三通阀连接呈90°，快速来回推送两个注射器的内容物20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/双注射器套装技术。以Tessari基本方法为基础，使用两个不含乳胶的10 ml一次性塑料注射器产生泡沫，其中一个注射器带有橡胶活塞。一个注射器内盛有1份液体硬化剂溶液，另一个注射器内盛有空气，两个注射器的端口与一个二通接头连接呈180°。快速来回推送两个注射器的内含物5次，再重复推送动作7次（无附加压力）。
建议采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物。制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4（1份液体加4份气体）[18]。网状和蜘蛛形静脉曲张建议使用液体硬化剂。
常规情况下，推荐每条下肢每次注射的最大泡沫用量为10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根据个人的风险效益进行评估，但不能超过20ml[5,6]。在治疗较粗大的曲张静脉时，泡沫硬化剂应尽可能粘稠。如果范围广泛，建议分期治疗。建议每次静脉穿刺的聚多卡醇泡沫用量和浓度选择见表2。
建议每次静脉穿刺的聚多卡醇的泡沫用量和浓度选择
建议每次静脉穿刺的聚多卡醇的泡沫用量和浓度选择
| 静脉穿刺部位 | 每次穿刺的平均泡沫用量（ml） | 每次穿刺的最大泡沫用量（ml） | 浓度（%） |
|---|---|---|---|
| 大隐静脉 | 2~4 | 6 | 1~3 |
| 小隐静脉 | 2~4 | 4 | 1~3 |
| 交通静脉 | <4 | 6 | 最高达1 |
| 复发性静脉曲张 | <4 | 8 | 1~3 |
| 穿通静脉 | <2 | 4 | 1~3 |
| 蜘蛛网状静脉 | <0.5 | <0.5 | 最高达0.5 |
| 静脉畸形（低流量） | 2~6 | <8 | 1~3 |
原则是从近端向远端、从直径较大的静脉（如大隐静脉）、再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）。处理大腿段的大隐静脉时，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3个部位注射，注射需在超声监控下进行，如果观察到泡沫外渗需停止注射。处理浅表曲张静脉时，以超声探头或手按摩的方式，使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉弥散。每次注射之后，需行足背屈运动来清除进入深静脉的泡沫[6]。
临床需要观察的主要不良反应如下：（1）过敏反应：任何硬化剂均可引起，通常在注射后30分钟内发生，表现为皮疹、瘙痒，严重者发生过敏性休克。处理的关键是尽早发现[19]。（2）深静脉血栓形成和肺栓塞：目前已有报告，过量的泡沫、口服避孕药等会增加深静脉血栓形成的发生率。有血栓形成倾向、有深静脉血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必须予以高度重视，为减少此类患者深静脉血栓的发生，应采取如下预防措施：术前口服抗凝剂或注射低分子肝素；术中高浓度的硬化剂小剂量多次注射；术中患者反复足部背屈；术后常规穿弹力袜等[14,16,20,21,22]。（3）神经并发症：包括短暂性视觉障碍、短暂性脑缺血发作或脑卒中等症状，多见于泡沫硬化剂。短暂性视觉障碍一般表现为闪光幻视、视力模糊乃至一过性黑矇，持续不超过2小时[23,24,25]。（4）血栓性浅静脉炎：表现为沿受累静脉分布的皮肤发红、疼痛、灼热的条索状物，常发生于治疗后数周内。可使用非甾体抗炎药和压迫疗法处理，无需抗生素治疗。如浅静脉内有大量血栓，在治疗后1~2周内，可在超声引导下使用粗针引流受累静脉，压迫和挤出血栓，可迅速去除局部硬结。预防性使用低分子肝素、合适剂量和浓度的硬化剂、治疗后加压包扎、医用弹力袜和及时活动有助于预防[24,26,27,28]。（5）色素沉着：主要原因是炎症诱导的黑色素生成、红细胞外溢、血栓机化及继发的含铁血黄素沉积。微血栓是重要影响因素，早期通过清除微血栓可减轻色素沉着的发生。微血栓形成和大多数色素沉着通常于6~12个月内自行消失，个别情况下会持续更长时间,需要事先告知患者[24,28,29]。（6）新生的毛细血管丛：新生的毛细血管丛定义为毛细血管扩张和静脉曲张治疗后新出现的色泽鲜红的毛细血管扩张，是硬化治疗和外科治疗后，一种影响美观的不良反应。一般新生的毛细血管丛在治疗后3~6周出现，多在3~12月后自行缓解，仅20%的患者永久性存在，治疗较为棘手[26,28]。（7）皮肤坏死：主要与硬化剂类型及浓度、硬化剂溢出血管外、动脉内注射以及硬化剂经动静脉瘘扩散等因素有关。（8）其他并发症：一些患者在治疗后可出现胸闷或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建议在治疗后平卧一段时间。
硬化治疗后，在注射部位局部压迫5~10分钟，再用弹力绷带自远端向近端包扎下肢。弹力绷带持续包扎3~7天后改为白天穿弹力袜至少1个月，以避免或减少残留血栓、血栓性静脉炎和皮肤色素沉着的发生。治疗后的1个月内避免过重负荷，避免长途旅行。
第一次随访应在术后2周内，这是处理不良反应的最佳时间；术后第1年，分别在1、3、6和12个月进行随访；以后每年至少随访一次。
对蜘蛛形毛细血管扩张和网状静脉曲张仅需要进行临床表现方面的评估即可；对C2及以上的静脉曲张需要临床效果和超声检查两个方面的评估，临床效果评估是对静脉曲张临床症状或体征的改善评估，如静脉溃疡、水肿、出血和炎症等。如有专科医生，可采用静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）和患者自己填报的结果得分进行评估。
对于大隐、小隐、属支静脉、复发性静脉曲张和静脉畸形，评价硬化疗法的效果可辅以彩色多普勒超声检查。评定标准见表3[30,31]。
泡沫硬化疗法的治疗效果评定标准
泡沫硬化疗法的治疗效果评定标准
| 分级/名称 | 彩超标准 | 临床标准 | 症状 |
|---|---|---|---|
| 0 （未成功） | 反流>1秒或无变化 | 无变化或加重(如静脉曲张增粗或CEAP标准恶化) | 无变化或加重 |
| 完全未闭合或不完全闭合 | |||
| 管径无变化 | |||
| 1 （部分成功） | 反流<1秒 | 正常或改善（如较小的肉眼可见静脉曲张） | 消失或改善 |
| 部分不可压缩 | |||
| 靶静脉节段部分闭塞 | |||
| 管径缩小 | |||
| 2 （成功） | 无反流 | 正常（无肉眼可见静脉曲张） | 消失或改善 |
| a）靶静脉完全消失（纤维条索：靶静脉区内不可压缩的条索状回声） | |||
| b）靶静脉节段完全闭塞（不可压缩） | |||
| c）靶静脉未闭合，可见管径缩小和前向血流 |
对于下肢静脉曲张的硬化治疗，目前已有多种方法，包括：单纯性硬化治疗、超声引导下的硬化治疗、介入导管法硬化治疗、手术联合硬化治疗、腔内激光联合硬化治疗等；对于下肢静脉曲张治疗的传统手术方法，外科以隐静脉结扎和剥脱术为主，微创外科以射频消融和激光闭合术为主。在临床实践中，应根据患者的具体情况，采用手术、微创或硬化治疗，或者联合治疗方法，达到更理想的治疗效果，降低复发率及减少并发症的发生。
参与本共识讨论和审定的专家（按姓氏拼音排序）：毕伟（河北医科大学第二医院）,常光其（中山大学附属第一医院）,陈忠（首都医科大学附属北京安贞医院）,符伟国（复旦大学附属中山医院）,戈小虎（新疆维吾尔自治区人民医院）,谷涌泉（首都医科大学宣武医院）,郭平凡（福建医科大学附属第一医院）,郭曙光（成都军区昆明总医院）,郭伟（中国人民解放军总医院）,郝斌（山西医学科学院山西大医院）,何菊（天津市第一中心医院）,胡何节（安徽省立医院）,姜维良（哈尔滨医科大学附属第二医院）,蒋劲松（浙江省人民医院）,金毕（华中科技大学附属协和医院）,金辉（昆明医科大学第一附属医院云大医院）,金星（山东省立医院）,金志宏（内蒙古医学院第一附属医院）,景在平（第二军医大学附属上海长海医院）,李晓强（苏州大学附属第二医院）,李毅清（华中科技大学同济医学院附属协和医院）,李震（郑州大学第一附属医院）,刘冰（哈尔滨医科大学附属第一医院）,刘昌伟（北京协和医院）,刘长建（南京大学医学院附属鼓楼医院）,刘鹏（北京中日友好医院）,刘小平（中国人民解放军总医院）,陆信武（上海交通大学医学院附属第九人民医院）,曲乐丰（第二军医大学附属长征医院）,舒畅（中南大学湘雅第二医院）,覃晓（广西医科大学第一附属医院）,王豪夫（青岛大学附属医院）,王劲松（中山大学附属第一医院）,王深明（中山大学附属第一医院）,吴丹明（辽宁省人民医院）,吴向未（石河子大学医学院第一附属医院）,辛世杰（中国医科大学附属第一医院）,叶志东（北京中日友好医院）,袁时芳（第四军医大学西京医院）,翟水亭（河南省人民医院）,张柏根（上海交通大学医学院附属仁济医院）,张福先（北京世纪坛医院）,张皓（上海交通大学附属仁济医院）,张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院）,张岚（上海交通大学医学院附属仁济医院）,张小明（北京大学人民医院）,章希炜（南京医科大学第一附属医院）,赵纪春（四川大学华西医院）,赵珺（上海交通大学附属第六人民医院）,周为民（南昌大学第二附属医院）,朱礼炜（苏州大学附属第二医院）
执笔专家：王深明李晓强刘鹏
