经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）及胆道支架植入术能有效缓解梗阻性黄疸，因手术方式较简单、成功率高、术后并发症相对较少[1]等优点，目前已广泛应用于梗阻性黄疸的临床治疗[2,3]。多数患者术后需长期留置PTBD引流管，规范的管路维护可减少相关并发症，提高介入手术疗效和患者生存质量[4,5]，但目前国内外医护人员认知和护理方法尚未统一，存在较大差异[6,7,8]。因此，2019年7月，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会护理分会联合中国医师协会介入医师分会介入围手术专业委员会、中华医学会放射学分会第十五届放射护理工作组，组织国内相关护理专家撰写本共识。本共识以专业研究文献报道和临床实践经验为基础，由主要研究该领域的护理专家执笔，参与共识讨论、修订、审核的专家包括学术委员会内三级甲等综合医院、肿瘤专科医院介入科及肿瘤科的护士长、关心介入发展的护理部领导、国内知名的介入医疗专家等。文献检索数据库包括PubMed、迈特思创、CNKI、万方数据库，以近5年国内外的系统综述、Meta分析、RCT、指南、专业书籍等为主。组织编撰过程包括策划主题、组建专家团队、检索文献、构建框架、分工编撰、执笔交叉修稿、全体讨论修订、专家顾问审核、定稿等9个环节，经过2次现场专家讨论会和十余次视频或微信群在线讨论，反复查找更新参考文献、推敲语句表达，历时一年余完成，最终形成的共识文稿经全体讨论专家确认无异议，一致通过。本共识的制定以科学性和实用性为原则，旨在推进PTBD管路护理的规范化、标准化与同质化管理，促进患者获得更优质的治疗结局，提高生活质量。
PTBD（或PTCD，percutaneous transhepatic cholangiography and drainage），是指在X线或B超引导下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，注入对比剂，使肝内外胆管迅速显影后，置管引流以缓解梗阻症状[2,9]。对于恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）患者，通过PTBD可降低血清胆红素，有助于恢复肝肾功能，提高其生存质量，延长生存期，部分患者还可获得进一步治疗的机会。对于良性梗阻性黄疸患者，除有利于迅速缓解黄疸和感染等症状外，还可为后续治疗提供通道[2]。该方法于1956年由学者Remolar首次提出，目前广泛应用于临床[9,10,11]。
无外科手术指征或不愿接受外科手术的MOJ；MOJ外科术前引流或外科术后再次出现梗阻者；良性梗阻性黄疸；胆瘘；胆管严重感染。
相对禁忌证为凝血功能异常、曾发生过对比剂过敏样反应、大量腹腔积液、肝肾功能衰竭等；绝对禁忌证主要为凝血功能严重异常。
包括外引流、内外引流与内引流（支架）[12]。一般根据影像学检查判断梗阻部位以及患者后续的治疗意愿或治疗需要后确定引流方式[2,9]。不同引流方式的观察要点及常见并发症略有区别，是管路维护首先需要评估的关键点之一。
导管穿过皮肤和肝脏实质，导管远端侧孔置于胆管梗阻部位上方，体外端接引流袋，将胆汁引流至体外。其优点是操作相对简单，适用于一般情况较差且难以耐受长时间操作、胆道多发梗阻或存在明显感染者，也可用于胆管支架前的准备。不足之处主要是稳定性稍差，引流管易脱出，且长期引流易引起电解质紊乱、影响患者生活质量[2]。
导管穿过皮肤和肝实质进入胆管，穿过梗阻部位，近端侧孔位于梗阻胆管的上方，远端侧孔位于十二指肠，体外端接引流袋，胆汁可向小肠和引流袋两个方向流动，从而实现内引流和外引流。常作为内引流初期的过渡[10]。但因引流管前端侧孔段位于肠道内，有肠内容物反流引起胆道感染的风险[2]。
引流导管联合胆道支架植入，保持梗阻部位开放，使胆汁流向肠道，实现生理状态的内引流。其优点主要是无电解质与液体的损失，无外引流袋，患者生活质量较高[12]，缺点是有再狭窄的风险。
可因穿刺损伤肝动脉、肋间动脉或门静脉等引起[14]。轻者可在12～24 h内自行止血，出血严重时需补液、输血，行血管造影诊断及栓塞治疗或急诊外科手术。
为较常见并发症，右侧穿刺时更易发生。可更换更粗的引流管、缝合引流管周围皮肤或使用造口袋，植入支架后及时拔管。
主要发生于壶腹部肿瘤者，可因导管与导丝操作刺激，或胰管内注入大量对比剂，引发高淀粉酶血症或胰腺炎。按照胰腺炎对症支持治疗。
部分患者可因术中胆道受牵拉引起。注意操作轻柔，术中密切观察心率、血压变化，一旦发生，暂停操作，予以阿托品等药物治疗。
可因引流管折叠、移位或右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激等引起[17]。可予改变引流管位置或行肋间神经阻滞。
评估患者年龄、性别、文化程度、意识、生命体征、合作程度等。了解患者健康史和手术史、过敏史，评估梗阻部位和病因。
室温24～26 ℃，湿度50%～60%为宜，床帘或屏风保护患者隐私。
评估皮肤巩膜有无黄染，是否伴瘙痒；有无食欲减退、消化不良、恶心呕吐、体重减轻等；大小便颜色；有无腹痛及放射痛；有无寒战、高热等。
营养不良在梗阻性黄疸中影响高达50％的患者，在MOJ患者中发生率可能更高，常对预后产生不良影响[19]，因此临床医护人员应对PTBD患者进行营养风险筛查。临床常用的营养筛查工具[19,20,21]有：（1）NRS 2002。根据营养受损状况、疾病严重程度和年龄三者的评分相加，≥3分认为存在营养风险。（2）微型营养评定简法（MNA-SF）。主要包含6项指标：近3月的体重下降程度、是否有应激或急性疾病、食欲状况、BMI、活动能力、精神疾病。总分12～14分为营养状况良好，8～11分表示存在营养风险，≤7表示有确定的营养不良。（3）营养不良通用筛查工具（MUST）。由BMI、BMI减轻程度和疾病导致的进食减少3项评分，0分为低营养风险，1分为中等营养风险，2分及以上为高营养风险。3种量表均简单易行，也有共同的缺点，即当患者有卧床、水肿、腹腔积液等影响体重测量的因素及意识或精神异常时，其使用将受限。如判断患者存在营养风险或营养不良，应请营养专业人员进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划。
（1）查看管路标识，了解置管时间、引流方式、置管部位、导管外露长度。（2）查看管路是否固定牢固、引流通畅、有无破损，观察引流液颜色、性状和量。（3）查看换药和引流袋更换时间，敷料及导管固定装置是否清洁、干燥、固定良好。（4）询问患者穿刺口及周围皮肤有无不适，初步评估有无皮肤损伤[22]。
了解血常规、肝肾功能与影像学检查结果，评估患者的肝功能Child-Pugh分级状况。
PTBD管路维护操作最基本要求是遵循无菌原则、手卫生规范，注意保护患者隐私并保持有效沟通。操作者宜为通过培训考核的介入医师或护士（要求护师及以上职称，具备以下任一专科3年以上工作经验[23,24]：介入、肿瘤、消化、肝胆）。
协助患者取平卧位或左侧卧位，暴露PTBD管路与引流袋连接部位，注意保暖。
手消毒，戴口罩、手套，垫治疗巾与弯盘于管路连接处下方，分离引流袋，络合碘消毒2遍PTBD管末端的三通旋塞接口，待干。
外引流者，从三通旋塞直孔缓慢回抽胆汁至无法抽出，关闭直孔端后，另一支注射器由侧孔以脉冲式缓慢注入约3～5 ml 0.9%氯化钠溶液[12]，再由直孔回抽，酌情抽吸2～4次。有内引流者，不回抽，仅冲管，以免肠内容物反流。
（1）宜低压缓慢冲洗，忌暴力操作。正常肝内胆管内压力<30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），肝外胆管内压力<15 cmH2O，故冲洗和抽吸压力不宜超过30 cmH2O，否则可致胆汁逆流入血引起感染，或损伤胆管壁引起出血[2,6]。单纯外引流者推注速度<10 ml/min[2]，内外引流者，可适当提高推注速度，以无明显阻力为宜。若阻力较大，及时报告主管医生。（2）如需灌入药物并保留，同上述方法冲洗后再注入药物，关闭三通旋塞，保留30 min～1 h后开放引流。（3）冲洗过程注意询问患者有无不适，冲洗后观察引流情况及有无寒战、发热现象。（4）建议每日常规冲洗1次[12]；如引流液含杂质较多时可每日冲洗2～3次；如有感染症状者，禁忌冲洗。
络合碘消毒引流管导管接口及末端2遍后，更换三通旋塞、连接管及引流袋等。
去除敷料，评估导管有无老化或破损、有无移位（可采取2种方式标识：用灭菌记号笔在距穿刺口1 cm处标记，或测量自穿刺口至引流管尾端的长度），查看穿刺口及周围皮肤有无损伤或感染。
更换无菌手套后，75%乙醇消毒穿刺口周围皮肤2遍，再用络合碘消毒穿刺口及周围皮肤及导管外露部分至少10 cm范围，各2遍，待干。注意由内向外，顺时针、逆时针交替，消毒范围直径≥20 cm。
将导管距穿刺口约1 cm处置入导管固定装置（思乐扣）卡槽，顺着导管出口方向粘贴固定于皮肤上。
无菌敷料（纱布、棉垫、敷贴或透明敷料）应完全覆盖穿刺口及导管固定装置，用低敏胶带固定纱布或棉垫。可用黏性强、低敏的布类胶带对引流管进行二次固定，或使用腹带、系绳等方法将引流通路三通位置固定于腹部，以减轻重力对引流管的牵拉。
分别标注换药、引流装置更换的日期及执行人于胶带、引流袋上；粘贴管路标识于引流导管末端接头处，注明管路名称、置管日期和导管外露长度。
告知患者引流管护理相关注意事项，记录评估结果与处理措施。
（1）操作中勿向外牵拉管路。（2）避免乙醇接触导管，以防加速导管变性老化。（3）若导管随患者呼吸进出体表，宜在导管进入体内较深状态时固定，反之可能造成导管固定装置对导管有外拉力。（4）胶带固定应采用无张力粘贴和"高举平台法"，且避免粘贴在之前同一位置。（5）导管固定装置、透明敷料每周更换1次，普通无菌敷料每隔2天更换1次；渗血、渗液或可能脱落者随时更换。引流胆汁颜色正常或细菌培养阴性者，普通引流袋每隔2天更换1次，抗反流引流袋每周更换1次；如有血性或脓性引流液，每天更换。
表现为与导管固定装置或胶带等的黏胶接触部分的皮肤出现红斑、水疱、糜烂或撕脱伤等，伴或不伴有瘙痒、疼痛。应选用低敏材质的导管固定装置和胶带无张力粘贴，有条件者可在粘贴前涂抹专用的皮肤保护剂（液体敷料）；去除黏性敷料时，应与皮肤呈0°或180°方向，动作缓慢轻柔；揭除困难时局部用0.9%氯化钠溶液或75%乙醇湿润辅助；尽量避免粘贴在同一位置[22,25]并增加更换频率。受损皮肤应避免消毒液刺激，改用0.9%氯化钠溶液清洁，局部用水胶体敷料保护后再进行导管固定。
表现为胆汁或腹水从穿刺口渗出。（1）少量渗液：及时更换敷料，可涂氧化锌软膏保护穿刺口及周围皮肤，或银离子凝胶抑菌，每天至少1次，还可使用泡沫敷料帮助吸收渗液[6,7]。（2）大量渗液：保护皮肤的基础上，可予以造口袋收集渗液[6,7,8]，每周更换1次或按需更换。报告医师，必要时建议医师缝合穿刺口周围皮肤或更换更粗的引流管[10]。
表现为引流量逐渐减少，引流液性状黏稠有絮状物或沉渣、血性或脓性者更易发生堵塞；可合并穿刺口渗液或皮肤巩膜黄染现象加重，或伴随发热、腹痛，大便由黄色转为灰白等症状。报告医师，可先尝试引流管冲洗，无效时需入介入手术室行导丝疏通或换管。
可表现为引流量锐减，导管固定装置或敷料松脱，引流管外露长度增加2 cm以上；引流管腹腔内脱管时，体表外露长度可无明显变化；伴随症状同引流管堵塞，不易鉴别。报告医师，可通过腹部平片、CT、胆道造影等确认后进一步行调管或重新置管。引流管完全脱出者，立即平卧，减少翻身次数，避免腹部压力突然增大致胆汁瘘。同时消毒穿刺口及周围皮肤，覆盖无菌敷料，检查脱出导管长度、尖端是否完整、缝线有无存留。在院患者发生脱管，应纳入不良事件管理。
向患者和家属解释PTBD和（或）胆道支架植入手术的目的、方式、优点、可能的并发症等，让他们充分了解留置PTBD引流管的重要性，能接纳带管生活，并积极配合管路维护。建议建立维护卡或维护手册，登记置管和引流相关信息[12]，包括置管日期、手术医师、引流管品牌和规格、外露长度、置入部位、是否植入支架、管路护理相关知识等。
指导患者及家属观察引流管固定是否牢固，避免管路扭曲打折或脱出，有异常须及时处理。引流袋内液体及时倾倒，可减少引流袋对引流管的重力牵拉。睡前固定引流袋时注意预留足够的管路长度，避免翻身导致引流管脱出。避免剧烈咳嗽及右臂高举等动作，以防膈肌大幅运动使引流管移位造成内脱管。引流袋低于穿刺口30 cm，避免反流。经常变换体位，由近端向远端挤压管路，可促进引流通畅。
指导患者和家属正确观察与记录引流液的颜色、性状与量。正常胆汁的颜色为清亮、金黄或深黄色；若变为墨绿色或浑浊脓性则提示感染；若变为暗红或鲜红色则提示胆道内有出血，应及时告知医护人员。单纯外引流者24 h引流量一般大于400 ml；超过1 000 ml[12]应告知医师，注意水电解质摄入；24 h引流量少于100 ml应查找原因，可能为导管脱落或堵塞。内外引流者，因胆汁可向肠道排出，引流袋内胆汁量可减少，大便为黄色至深褐色。
对于内外引流或内引流的患者，根据临床症状体征和胆红素改善情况，可于术后3～7 d开始，在医护人员指导下试行夹闭PTBD管。每次夹管时间从用餐前30 min开始至餐后2 h，如无不适逐渐延长每次夹管时间，直至全天夹管。注意观察有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，一旦发生，应开放引流并告知医护人员。完全夹管后1～2周，经造影确认支架膨胀良好可考虑拔管[27,28]。
指导患者穿宽松舒适内衣、剪短指甲，避免搔抓。保持皮肤清洁，以温水擦浴或淋浴为宜，避免过度搓揉、使用高温热水及碱性肥皂；洗澡次数不宜过勤，禁盆浴，淋浴时可用保鲜膜包裹敷料和引流管。皮肤干燥者，可涂抹含有少量油脂的润肤乳；瘙痒明显者，可涂抹新鲜芦荟汁或炉甘石洗剂，也可口服抗过敏药物。注意观察穿刺口周围皮肤与敷料覆盖情况，注意有无皮肤瘙痒、水泡或敷料脱落等，如有异常及时寻求医务人员帮助。
饮食宜高热量、高维生素、低脂、优质蛋白、易消化，忌辛辣、生冷和烟酒；多食新鲜蔬菜与水果，保持大便通畅。长期外引流者易出现电解质紊乱，应多进食香蕉、橘子、香菇等含钾高的食物，定期复查电解质，必要时遵医嘱补钾治疗。口服引流出的胆汁有利于改善患者的胃肠功能和营养状况，减少水和电解质的流失，促进肝功能的恢复[29,30]。注意感染性或血性胆汁禁忌口服[29]，MOJ患者口服胆汁是否会增加术后肿瘤扩散的概率，尚需进一步研究论证。
日常以休息为主，病情允许可外出散步，从事力所能及的家务或非体力工作，如洗碗、洗衣服、办公室文案工作等。应避免大幅度抬臂、俯身等动作，禁忌剧烈运动、提举重物等。
按时按需进行管路维护（维护频率参见操作注意事项），根据医嘱每周或每月复查肝功能、血常规等[31]，每3～6个月到医院更换1次引流管。若引流量突然减少或颜色改变，或出现高热、腹痛、黄疸加重、恶心呕吐、皮肤瘙痒、灰白色大便等症状，应及时就诊。
本共识着重对PTBD带管患者的护理评估、管路维护操作、健康宣教内容等方面进行了阐述。PTBD术后规范的管路维护对于减少管路相关并发症，提高治疗效果和患者生活质量非常重要[32]。专科医护人员应熟练掌握该技术，同时对患者和家属进行多方位健康指导，帮助其认识管路维护的重要意义和自我护理方法，提供出院后的延续护理，提高患者和家属管路维护的依从性和自我护理能力。
共识委员会成员名单
执笔者：莫伟（湖南省人民医院）、郑玉婷（哈尔滨医科大学附属第四医院）、李晓蓉（复旦大学附属中山医院）、闻利红（北京肿瘤医院）、蒋妮（云南省肿瘤医院）
专家顾问：张福君（中山大学附属肿瘤医院）、向华（湖南省人民医院）、秦月兰（湖南省人民医院）、李国宏（东南大学附属中大医院）、张静（哈尔滨医科大学附属第四医院）
参与讨论专家（以姓氏拼音为序）：
陈洁（兰州大学第一医院）、陈秀梅（广东省人民医院）、陈业会（湖南省肿瘤医院）、陈英梅（中山大学附属肿瘤医院）、冯建宇（南方医科大学南方医院）、龚漪娜（复旦大学附属中山医院）、黄慧（山西省肿瘤医院）、黄景香（河北医科大学第四医院暨河北省肿瘤医院）、李俊梅（北京大学第一医院）、李丽卿（福建医科大学附属协和医院）、李萌（哈尔滨医科大学附属第四医院）、李敏（吉林大学第一医院）、李燕（南京医科大学附属南京医院）、廖少琴（珠海市人民医院）、林景熠（清华大学附属北京清华长庚医院）、刘雪莲（中山大学附属三院）、毛燕君（同济大学附属上海市肺科医院）、潘磊（上海交通大学医学院附属仁济医院）、饶珉（武汉大学人民医院）、孙海霞（哈尔滨医科大学附属第四医院）、田玮（复旦大学附属肿瘤医院）、王娴（湖北省黄冈市中医医院）、王雪梅（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院）、肖娟（西安交通大学第一附属医院）、肖书萍（华中科技大学同济医学院附属协和医院/武汉协和医院）、徐阳（中国医科大学附属第一医院）、许秀芳（《介入放射学杂志》编辑部）、阳秀春（湖南省人民医院）、仪娜（中国医科大学附属盛京医院）、尤国美（中国科学院大学附属肿瘤医院）、岳同云（哈尔滨医科大学附属第三医院）、张洪芝（中国医学科学院北京协和医院）、张江旭（北京医院肿瘤微创中心）、张雪松（哈尔滨医科大学附属第四医院）、张永慧（中国科学技术大学附属第一医院）、赵雷（昆明医科大学第一附属医院）、周云英（江西省人民医院）
学术秘书：龙璇毅（湖南省人民医院）、汤珂（湖南省人民医院）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
