①所有需要手术干预的肾结石，包括≥2 cm的肾结石(含鹿角状结石)、≥1.5 cm肾下盏结石、其他有症状的肾盏或憩室内结石，体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)失败的肾结石等。②输尿管上段≥1.5 cm结石；因结石梗阻或息肉包裹引起肾积水及输尿管迂曲，或尿流改道等，导致ESWL或逆行输尿管镜治疗失败的输尿管结石。

未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全而无法耐受手术者。

妊娠，未控制的糖尿病和高血压病，未接受治疗的急性尿路感染或肾结核，孤立肾(功能性或解剖性)结石合并肾肿瘤，严重脊柱畸形以及肝、脾、结肠等脏器遮挡导致穿刺困难；服用抗凝药物。

实验室检查包括血常规、血型、尿常规、中段尿细菌培养及药敏试验、血液生化、电解质、凝血功能、血传播疾病筛查等。影像学检查可了解结石的大小、位置、分布以及梗阻情况，有助于制订手术方案，包括泌尿系超声、尿路平片(plain film of kidney，ureter and bladder，KUB)、静脉尿路造影(intravaneous urography，IVU)、非增强CT扫描(non-contrast computed tomography，NCCT)，或者尿路CT三维重建；肾图或肾动态显像，有助于了解分侧肾功能情况^[2,5]。

(1)双侧、多发、复发结石，小儿结石，孤立肾或具有结石家族史患者：术前可做结石代谢评估，包括甲状旁腺激素、24 h尿液成石危险因素分析，甚至基因检测等。

(2)尿路感染患者：中段尿细菌培养阳性者，应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗1~2周，复查尿细菌培养转阴或尿常规好转；对于尿细菌培养阴性，但尿常规提示白细胞增多或亚硝酸盐阳性者，经验性使用抗菌药物3~5 d，复查尿常规好转；对尿细菌培养及尿常规均为阴性者，术前30 min使用头孢一代、二代或氟喹诺酮类等抗菌药预防感染。

(3)术前合并难以控制的尿路感染患者：根据结石的大小、位置、梗阻等情况，选择先行肾造瘘或留置输尿管支架引流。

(4)术前使用抗凝和抗血小板治疗患者：术前应根据血栓栓塞的风险(包括心房颤动、人工心脏瓣膜、3个月内发生动静脉栓塞等)、服用药物种类，结合心血管内科会诊意见，决定是否停药、停药时间以及是否使用桥接治疗。对长期服用华法林的患者，应在术前5 d停用，最好在术前1 d复查国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。如果INR≤1.5可以手术；如果INR>1.5，则口服维生素K(1~2 mg)，第2天复查INR正常才能手术。血栓风险、栓塞风险高者，术前3 d使用低分子肝素进行桥接治疗，术前12 h停用低分子肝素。对使用新型抗凝药物(包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等)者，术前2~4 d停药，一般不需要桥接治疗。对长期服用抗血小板药物(包括阿司匹林、氯吡格雷)者，术前5~7 d停药才能手术，必要时监测血小板功能。

(5)结石梗阻引起肾衰竭患者：行肾造瘘或留置输尿管支架引流，视情况选择同期或分期手术取石；当出现肌酐>707.2μmol/L、存在显著水电解质酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍或合并心肺功能不全时，可先行血液透析。

根据患者的心肺功能、凝血功能、脊柱病变、结石负荷等情况选择全麻、硬膜外麻醉、椎旁阻滞麻醉或者局部浸润麻醉。根据患者基础疾病、手术需要以及术者习惯选择俯卧位、分腿俯卧位、仰卧位、侧卧位或斜仰卧位等手术体位。其中，俯卧位是目前应用最多的体位，可穿刺范围最广，但对心肺功能有一定影响；分腿俯卧位与斜仰卧位，适合于经皮肾镜联合输尿管软镜。

留置末端开口的输尿管导管，有助于术中注入生理盐水或造影剂协助穿刺，并可阻止碎石向输尿管远端移动；必要时通过注入亚甲蓝或置入导丝，可帮助寻找肾盂出口。

X线和B超是目前常用的经皮肾穿刺的辅助定位工具。B超定位穿刺简便，没有射线暴露，容易分辨肾盏穹窿部以及背侧肾盏，同时可以观察毗邻器官的情况，但B超难以监测导丝位置以及扩张深度。当存在肾周渗液较多，肾内有血块、气体等时，影响超声定位的准确性。X线定位可更直观地了解集合系统结构和结石分布，通过旋转球管、交叉定位能够做到精准穿刺，监视导丝位置、扩张深度以及结石残留情况，但会增加患者及医护人员的辐射暴露。B超和X线联合是相对理想的定位方法，不仅能提高结石清除率和手术安全性，而且能有效减少辐射暴露。

根据结石的分布和肾集合系统的形态选择穿刺路径。原则是通过数目最少的通道最大限度清除结石；选择经肾盏穹窿部穿刺，避免经肾盏漏斗部穿刺，以降低出血风险。

应该根据结石的特征和术者经验选择经皮肾通道的大小。大通道，结石清除效率高，肾盂内压低，但增加出血风险。大小通道结合的多通道取石，不仅可以提高结石清除率，而且可减少出血和肾脏损伤的发生率。

根据通道大小及术者经验选择使用筋膜扩张器、球囊扩张器、套叠式金属扩张器及其他专用扩张器。扩张时"宁浅勿深"，避免扩张过深引起出血及损伤。

根据结石特征及通道大小选择合适的碎石工具。超声碎石有降低肾盂内压的作用，但对较硬的结石存在碎石困难和产热导致碎石杆断裂等问题；气压弹道碎石效率高，但是对于较硬的结石存在黏膜损伤、集合系统穿孔的可能；激光碎石适合于各种硬度的结石，但需要注意热损伤的风险。取石方式包括被动取石和主动取石，具体选择取决于所选用的手术方式和设备。碎石取石过程中，需注意控制肾盂内压，通过使用大通道、低压灌注、负压吸引等方式降低肾盂内压^[17]。碎石术中留取肾盂尿液和结石送细菌培养及药敏试验，有助于指导术后使用抗菌药物以及感染性结石的预防。单次碎石取石时间最好不超过90 min。

术中如果发现肾积脓，应立即终止手术，留置肾造瘘管引流。如果肾盏被结石占据没有空间，可在尽可能保持肾盂低压的前提下，短时间内清除部分结石再留置肾造瘘管，根据引流情况择期二期取石。

常规留置肾造瘘管及输尿管支架引流，对于术中无明显出血、无尿外渗、无输尿管梗阻、无结石残留者，可采用无管化^[17]。术后1~3 d观察输尿管无梗阻、造瘘管引流无明显出血，即可拔除肾造瘘管。术后1~2周，复查输尿管无明显结石残留，可拔除内支架。

术中因为出血导致视野不清时，应该及时中止手术，留置肾造瘘管。夹闭肾造瘘管30 min后出血停止考虑为肾静脉性出血；夹闭造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛、膀胱血块填塞、血红蛋白进行性下降、血流动力学不稳定或者迟发周期性出血时，考虑为肾动脉性出血，应该及时行肾动脉造影和选择性肾动脉栓塞术。术中精准穿刺、避免过度摆动肾镜撕裂肾盏是减少出血的关键。

尿源性脓毒症是PCNL最凶险的并发症。在排除活动性出血的前提下，患者出现血流动力学不稳定、神志变化或不明原因腹胀时，结合快速序贯器官衰竭评分(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)≥2分、血白细胞计数进行性下降(术后2 h低于4×10⁹/L)、血小板计数进行性下降、降钙素原或乳酸进行性上升等情况，考虑为尿源性脓毒症可能。尿源性脓毒症治疗强调多学科联合，尤其是重症医学科，治疗原则包括尽早抗感染、液体复苏支持和控制合并症等3个方面，特别强调尽早使用广谱抗菌药物和液体复苏能有效降低尿源性脓毒症患者死亡率。术前控制好尿路感染、术中保持肾盂低压、控制手术时间是预防尿源性脓毒症的关键。

肋上入路、患者出现肩背部放射痛、呼吸困难或血氧饱和度下降时，应考虑胸腔损伤的可能；通过胸部X线片或超声检查可以明确诊断。处理包括观察、胸腔闭式引流、必要时胸腔镜或开放手术。围手术期出现腹腔出血应考虑肝脏或脾脏损伤的可能，腹部超声或CT检查可以明确诊断；多数肝脏或脾脏损伤可以通过延长留置肾造瘘管时间等保守治疗治愈，保守治疗无效时应及时手术处理。术后出现腹膜炎或者肾造瘘管有粪渣样引流物出现应考虑结肠损伤可能，通过腹部立卧位X线片、经肾造瘘管结肠造影或者CT可以明确诊断。结肠损伤无腹膜炎症状，主要处理是密切观察、加强抗炎治疗与胃肠营养，留置肾造瘘管2~4周再拔除；存在腹膜炎症状，多需手术探查并行结肠造瘘。

术中出现进行性腹胀、不明原因气道内压升高、血氧饱和度下降时，应考虑灌注液外渗可能。此时应及时中止手术，放置肾造瘘管和/或输尿管支架进行引流。床旁超声可明确外渗程度，轻微外渗无须特殊处理，严重外渗需要及时穿刺引流与利尿。术中避免集合系统穿孔、保持肾盂低压、控制好手术时间是避免外渗的关键。

疗效评定时间为术后3个月，以KUB为主，腹部NCCT可以更加准确评估残留结石情况。如果检查未发现任何结石，视为结石完全清除；直径>4 mm的残留结石视为结石残留；发现单个、直径≤4 mm的结石为临床无意义残留结石。

所有患者均行结石成分分析，根据结石类型，结合24 h尿液成石危险因素分析结果，给出指导性建议，通过特定的药物、控制尿路感染、碱化尿液、饮食调节等方式预防结石的复发^[25]。

≥6 mm的残留结石可使用ESWL或输尿管软镜处理；<6 mm的残留结石，可采用体外物理振动排石协助碎石的排出，或保守观察。对年龄>60岁、结石直径≥5 mm、合并糖尿病及高尿酸血症的随防患者，因其肾结石增大的风险高，更易出现相应临床症状，多数最终需要手术干预，应密切随访，减少继发损害^[26]。