近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。为此，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组于2017年初启动了共识修订工作，旨在为我国CKD患者肾性贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
本共识使用关键词系统检索当前有关肾性贫血的相关研究证据。检索数据库包括：PubMed、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库（VIP）。检索时间从2014年1月1日至2017年3月底。诊疗部分内容首选指南和系统评价，次选随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），若RCT缺乏，则以观察性研究和综述补充。
纳入所有与肾性贫血相关的研究，包括指南、系统评价、观察性研究及综述等，以作为支撑推荐意见的证据或提供参考的背景材料。未纳入摘要及非中英文发表的研究资料。
对检索到的文献进行质量评价，其中对指南使用AGREEⅡ工具，对系统评价使用AMSTAR工具，对RCT使用Cochrane Risk of Bias工具，对观察性研究使用对应的方法学质量评价工具。
CKD已经成为我国的一个重要公共健康问题，而贫血是CKD患者最常见的并发症之一。随着肾功能减退，贫血的发生率逐渐升高，贫血的程度逐步加重。中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50%以上患者合并贫血[1]；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
非透析（ND）、腹膜透析（PD）及血液透析（HD）CKD患者的贫血发病率与诊疗情况有所不同，详述如下。
2016年发表的上海地区ND-CKD横断面调查调查了2420例患者，结果显示ND-CKD患者的贫血患病率为51.5%，女性占48.7%，男性占51.3%；且随着肾功能损害的进展，贫血发生率逐渐增加，CKD 3期就已达到51.1%，CKD 5期可高达90.2%[2]。此外，该项研究还发现，ND-CKD患者中最常见的基础疾病是慢性肾小球肾炎（占57.26%），然后是高血压肾损害（占13.69%）和糖尿病肾病（占13.34%），提示这三大基础疾病与CKD贫血存在较强相关性，患者就诊时应进行血常规检查[2]。
2012年对我国6个城市9个大型透析中心透析患者的调查结果显示，在613例PD-CKD患者中，贫血发生率为53.5%，其中血红蛋白（Hb）低于90 g/L的患者占18.4%；Hb在90~110 g/L的患者占35.1%[3]。
由于PD患者不存在静脉通路失血问题，临床对其贫血的关注度常不及HD患者，但是上述数据提示，PD-CKD患者的贫血问题同样不容小觑。
2012年对我国6个城市9个大型透析中心透析患者的调查结果显示，在1755例HD-CKD患者中，贫血发生率为61.2%，其中Hb低于90 g/L的患者占22.9%，Hb在90~110 g/L的患者占38.3%[3]。
2016年发表的中国透析结局与实践模式研究（DOPPS）报告显示，在日本及北美国家DOPPS人群中，Hb<90 g/L的HD-CKD患者比例为10%，而我国却高达21%，其中妇女、青少年及新HD-CKD患者比例较大[4]。
上述ND-CKD、PD-CKD及HD-CKD患者的贫血发生率数据表明，CKD患者共同面临着贫血的问题。
贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率[5]；文献报道，Hb每下降5 g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子[6]。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因[7]。国内研究发现贫血是CKD患者发生心血管事件的独立危险因素。Hb每增加10 g/L，发生心血管事件的相对危险度下降约17%[8]。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。一项针对439例CKD 3期患者为期3年的前瞻性多中心流行病学研究显示，与无贫血的CKD 3期患者相比，贫血患者心血管事件发生率高（16%比7%），肾小球滤过率（GFR）下降速度快[6.8比1.6 ml·min-1·(1.73 m2)-1·(3年)-1]，进展到CKD 4、5期时间短（18个月比28个月），且住院率（31%比16%）及死亡率（10.0%比6.6%）高[9]。
因此，在CKD早期就重视贫血的诊断和治疗，对降低心血管并发症及死亡率均有重要意义。
ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，27.1%患者进行了铁剂治疗[2]。其中，有22.7%的患者在Hb低至70 g/L时，才开始贫血治疗。在这些接受贫血治疗的ND-CKD患者中，只有8.2%的患者的Hb水平达到靶目标值（110~120 g/L），提示我国ND-CKD贫血治疗不及时，且达标率较低。而在所有ND-CKD贫血患者中，尽管铁缺乏比例达37.0%，但只有27.1%患者接受了铁剂治疗，且在接受铁剂治疗的患者中只有7.5%接受更有效的静脉补充治疗，提示我国有待进一步优化ND-CKD贫血的治疗方式[2]。
2011年上海市12家综合医院对接受腹膜透析治疗至少3个月的262例患者进行了调查，结果显示，即便有94.78%的PD-CKD患者接受了贫血治疗，但血红蛋白（Hb）<110 g/L的比率仍高达59.14%，提示贫血治疗应尽早、足量[10]。
一项对2007-2014年维持性HD-CKD患者（n=517）的回顾性研究显示，仅35.2%患者Hb值达标（110~120 g/L），患者Hb达标率控制尚不理想[11]。透析龄、血全段甲状旁腺素（iPTH）及血清白蛋白水平是影响维持性HD-CKD患者Hb达标的独立影响因素[11]。而维持性HD-CKD患者Hb未达标将增加患者心脑血管死亡及全因死亡。
2016年，一项汇总19项临床研究共993例CKD患者的Cochrane数据库系统回顾，分析了重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗ND-CKD患者的疗效和不良事件发生率，结果显示，相较于非rHuEPO治疗的ND-CKD患者，rHuEPO治疗不仅纠正了患者贫血，而且显著改善了患者生活质量和运动能力，且未增加不良事件（高血压、癫痫等）发生率及不良反应停药率[12]。
CKD贫血可导致左心室肥大，显著增加心血管疾病的风险，且与CKD严重程度呈正相关，据此推论纠正贫血可能改善心功能，进而减少心血管事件发生风险。
为验证贫血治疗对心功能改善的作用，Toblli等[13]在2015年开展了一项针对60例CKD缺铁性贫血合并心脏功能衰竭患者的随机双盲安慰剂对照研究，治疗组患者接受连续5周的铁剂治疗（200 mg/次，每周1次），另一组为安慰剂对照组，随访6个月后发现，相比安慰剂对照组，治疗组患者慢性心力衰竭的症状得到显著缓解，左心室收缩内径和舒张内径增加，左心室功能得到显著改善。
与此同时，针对ND-CKD患者的CREATE、CHOIR、TREAT研究，以及针对HD-CKD患者的Normal hematocrit cardiac trial研究结果显示，采用ESAs完全纠正贫血（Hb>130 g/L）并不能带来心血管获益，因此更推荐适度纠正贫血，将血红蛋白值维持在115~130 g/L，以达到获益与风险之间的平衡[14,15]。
一项针对日本279个医疗中心2434例ND-CKD患者应用rHuEPO治疗的回顾性研究（CO-JET Study）显示，用rHuEPO的患者从首诊到进入透析治疗的时间为912 d，而未用rHuEPO治疗者为382 d，提示ND-CKD患者应用rHuEPO治疗能延缓肾损害进展[16]。
一项针对ND-CKD贫血患者（n=68）的回顾性分析也显示，肾性贫血患者用ESAs治疗可降低eGFR的下降速率[中位数从6.2降到4.0，单位：ml·min-1·(1.73 m2)-1·年-1]，作者认为ESAs可能发挥直接的肾保护作用，从而延缓CKD进展[17]。综上所述，无论是透析前CKD患者还是透析CKD患者，都需尽早进行贫血筛查，并及时给予适当的贫血治疗，以防范贫血危害并从中获益。
肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血[18]。肾功能不全若伴发铁缺乏、叶酸或维生素B12缺乏，或伴发消化道出血等失血情况时，也参与贫血的发生。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白<130 g/L，非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，妊娠女性<110 g/L，即可诊断为贫血[15]。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
无贫血者，CKD 1~3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD 4~5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。
无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
1．血细胞计数：包括Hb浓度、红细胞计数及相关指标检测（包括平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度）、白细胞计数和分类及血小板计数。
2．网织红细胞计数。
3．铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。
4．未能明确贫血病因时，尚应检验血清叶酸、维生素B12、粪便隐血，并做骨髓穿刺检查等。
贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他病因所致贫血进行鉴别。
铁是合成Hb的基本原料。流行病学及临床试验结果证实，CKD贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏；铁缺乏是导致ESAs治疗反应低下的主要原因[19,20]。CKD患者营养不良致铁摄入减少，消化道出血、化验抽血及HD患者管路失血致铁丢失增加（HD患者每年约丢失1~2 g元素铁），这些因素都可引起绝对铁缺乏；使用ESAs后超生理速度的红细胞生成显著增加了铁的需求。此需求超过了储存铁的释放能力及转铁蛋白结合铁转输到骨髓的能力，导致功能性铁缺乏（相对铁缺乏）[21]。此外炎性反应状态可诱导肝脏增加铁调素合成，进而抑制胃肠道铁吸收及利用[22,23]。
因此CKD贫血患者应常规进行铁状态评估。若有绝对或相对铁缺乏时，应仔细寻找铁缺乏原因，并根据患者的铁状态及时按需补铁。有效的铁剂补充，可以改善贫血，减少ESAs剂量，甚至有些轻度贫血患者不使用ESAs也能改善[18]。
临床上常用血清铁蛋白（SF）作为铁储存状态指标，转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁利用状态指标。需要注意的是，SF及TSAT的特异性均差，其检验结果受炎症、营养不良等多种因素影响，因此对其检验结果一定要正确判读，必要时辅以血清高敏C反应蛋白（hsCRP）及营养不良指标检验来综合判断[24]。
有条件的单位还可以进行低色素红细胞百分比（正常值<6%）及网织红细胞血红蛋白含量（正常值为>29 pg/cell）检验，来作为铁利用状态的评价指标[25]。
ND-CKD患者至少每3个月监测铁状态1次；PD-CKD患者至少每3个月监测铁状态1次；HD-CKD患者至少每1~3个月监测铁状态1次[25]。
当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时、调整ESAs剂量时、有出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有其他导致铁状态改变的情况如合并炎症时[15]。
需要注意的是，凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做上述铁状态指标检测，否则检验结果将受用药影响而失准[24]。
1．对ND-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。可尝试进行为期1~3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。
非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。
2．对PD-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。
3．对HD-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤200 μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
补铁治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。
ND-CKD和PD-CKD患者的目标值范围：20%<TSAT<50%，且100 μg/L<血清铁蛋白<500 μg/L。HD-CKD患者的目标值范围：20%<TSAT<50%，且200 μg/L<血清铁蛋白<500 μg/L。
每日应予元素铁200 mg，1~3个月后评价铁状态。
1．接受ESAs治疗前，应认真权衡利弊（因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与不良反应造成的弊）。
2．接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。
3．对于既往有卒中史的患者，或CKD合并活动性恶性肿瘤的患者，尤其以治愈肿瘤作为治疗目标者，应谨慎应用ESAs。
应在Hb<100 g/L时启动ESAs治疗。
由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，为避免其Hb低于90 g/L，应在Hb<100 g/L即启动ESAs治疗。
1．Hb治疗目标值为≥115 g/L，但不推荐>130 g/L[14,15]。
2．依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESAs治疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为110~120 g/L）。
注：a：可根据实际情况采用不同频次的治疗方案，例如10 000 U，qw；5000 U，biw或3000 U，tiw
1．推荐根据患者的Hb水平、体重、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于CKD透析和非透析患者，重组人红细胞生成素的初始剂量建议为100~150 U·kg-1·周-1，分2~3次注射，或10 000 U，每周1次[18]，皮下或静脉给药（非血液透析患者一般皆用皮下注射）。
2．初始ESAs治疗的目标是Hb每月增加10~20 g/L，应避免1个月内Hb增幅超过20 g/L。
3．ESAs初始治疗期间应每月至少监测Hb水平1次。
4．应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、目前ESAs的使用剂量、ESAs治疗反应及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐ESAs治疗1个月后再调整剂量。
如果Hb升高未达目标值，可将红细胞生成素的剂量增加，每次增加20 U/kg，每周3次[15]；或10 000 U，每2周3次[29]。如果Hb升高且接近130 g/L时，或在任意4周内Hb水平升高超过20 g/L，应将剂量降低约25%。
当Hb水平达到目标值范围时，应减少ESAs剂量，但不应完全停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下。约10%~20% CKD贫血患者对ESAs呈低反应。若治疗期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的原因及处理。
1．接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。
2．非透析患者和腹膜透析的患者居家治疗时，建议皮下注射给药。推荐采用预充式注射器注射，使用方便，并可减少污染[30]。
按照患者体重计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。
最常见原因为铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、脾功能亢进、rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等情况。
（1）评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗；（2）对纠正原发病因后仍存在ESAs低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估Hb下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险；（3）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。
所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受rHuEPO治疗时。出现高血压可以服用降压药物控制，一般不需因高血压而中断或停止rHuEPO治疗，除非出现难以控制的高血压。
应用rHuEPO治疗的患者，不需担心癫痫发作或担心癫痫发作频率改变而限制患者活动。癫痫病史不是rHuEPO治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体重增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。
使用rHuEPO后，随红细胞生成增多，血细胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成风险。但是使用rHuEPO的血液透析患者，不论其血管通路是自体内瘘还是人造血管，不需增加对血管通路的检测，亦不需增加肝素用量。
通常发生在应用rHuEPO 1~2 h后，出现肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12 h，2周后可自行消失。症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗。
PRCA的主要表现为进行性严重贫血（Hb常以每周5~10 g/L的速度下降），伴网织红细胞显著减少或缺如（绝对计数常小于10 000/μl）；外周血的血小板和白细胞计数正常；骨髓幼红细胞系列显著减少，甚至完全缺乏，粒细胞和巨核细胞系列增生正常；血清rHuEPO抗体检测阳性。疑似或确诊时应停用任何种类的红细胞生成素制剂，可试用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。
偶有引起高血钾的报道（发生率小于1%）；有促肿瘤进展或复发的风险。
（1）对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（2）适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。
红细胞成分输血的指征应遵循输血法并参考患者具体情况来定，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。红细胞成分输血时应遵从以下原则：（1）确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；（2）确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。
慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：（1）ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；（2）ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；（3）不能仅根据Hb的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。
注意事项：Hb≥100 g/L时，不推荐输血；患者Hb<70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，Hb<60 g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率>100次/min，活动后心率>120次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄>65岁，合并心血管或呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，Hb<80 g/L时可考虑输血；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正Hb水平时。
包括溶血反应、发热反应、过敏反应、急性肺损伤、枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、病毒传播和血液污染等。因此我们提倡在衡量输血与其他贫血治疗方式的利弊之后，谨慎选择输血。
专家组组长：余学清、谌贻璞
专家组成员（按姓名拼音字母顺序排序）：蔡广研、陈江华、陈孟华、陈晓农、丁小强、付平、胡昭、李文歌、李雪梅、李英、李赟、廖蕴华、林洪丽、刘必成、刘健、刘文虎、刘章锁、娄探奇、万建新、王莉、王力宁、王荣、徐钢、查艳、赵景宏、赵明辉、周巧玲
