超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018年版)
中华超声影像学杂志, 2018,27(11) : 921-923. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2018.11.001

为加强超声医学专业医疗质量管理,进一步完善适合我国国情的医疗质量管理与质控体系,实现超声医学专业医疗质量和服务水平的持续改进,根据国家卫生计生委司(局)便函(国卫医质量便函[2017] 237号),制定超声医学专业质量管理控制指标。医疗质量控制指标是反映医院医疗质量特征的科学概念,是对医疗质量进行定量评价的前提和基础[1]

在参考国内外质量控制指标的基础之上[2,3,4,5,6,7,8,9],结合我国超声医学专业的情况,制定了超声医学专业的质量控制指标(简称质量指标)。质量指标从结构、过程、结果三个方面,设置7个超声医学专业质量指标(见表1)。结构质量分析指标评估整个医疗服务环境的特征[10],包括平均门诊、急诊、体检、住院超声检查人次、超声科医患比、超声科医师数与超声诊断仪器数比。过程质量分析指标评估医疗服务过程中的表现[10],包括平均住院超声检查预约时间、危急值通报例数。结果质量分析指标评估医疗服务的结果[10],包括超声报告阳性率、超声诊断符合率。超声医学专业质量指标适用于中国各省市自治区设有超声医学专业的各级医疗机构。医院类型包括综合/专科、公立/民营,其中专科医院包括肿瘤、儿童、妇产、妇幼、心血管等医院。

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表1

质量控制指标的定义和计算公式

表1

质量控制指标的定义和计算公式

质量控制指标 定义 计算公式
1.平均每日门诊、急诊、体检、住院超声检查人次 报告期内平均每天门诊、急诊、体检、住院超声检查人次 年门诊、体检、住院超声检查人次/同期工作日数,年急诊超声检查人次/同期日历日数
2.超声科医患比 超声科医师总人数占同期超声科完成超声检查总人次的比例 超声科医师总人数/同期超声科完成超声检查总人次
3.超声科医师数与超声诊断仪器数比 超声科医师总人数与超声诊断仪总数之比 超声科医师总人数/超声诊断仪总数
4.平均住院超声检查预约时间 临床申请超声检查至患者接受检查的平均时间
5.危急值通报例数 超声检查发现危急值并通报的例数
6.超声报告阳性率 抽查的超声报告中阳性结果的例数占随机抽查超声报告总数的比重 超声报告中阳性结果的例数/随机抽查超声报告总数
7.超声诊断符合率 报告期内超声诊断与病理或临床诊断符合例数占超声报告有对应病理或临床诊断总例数的比重 报告期内超声诊断与病理或临床诊断符合例数/超声报告有对应病理或临床诊断的总例数
结构质量分析指标
指标一:平均每日门诊、急诊、体检、住院超声检查人次

平均每日门诊、急诊、体检、住院超声检查人次是指报告期内平均每日门诊、急诊、体检、住院超声检查人次。

指标二:超声科医患比

超声科医患比是指超声科医师总人数占同期超声科完成超声检查总人次的比例。

指标三:超声科医师数与超声诊断仪器数比

超声科医师数与超声诊断仪器数比是指超声科医师总人数与超声诊断仪总数之比。

计算公式:

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超声科医师最低必须具备医学专业的大专及以上学历,具备扎实的临床医学基础、超声理论基础与操作技能[11]

(1)独立从事临床超声诊疗的医师应具备以下条件:①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》(执业范围应为医学影像和核医学专业);②具有临床医学基础、超声理论基础和操作技能,熟悉超声设备并经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训,通过考试或考核,获得合格证书。

(2)从事介入超声的医师应符合以下条件:①具备主治或主治医师以上超声影像专业技术职务任职资格;②有3年以上临床超声诊疗工作经验;③经2名具有临床介入超声技术资质、具有副主任医师或以上专业技术职务任职资格的医师推荐。

"年超声检查人次"根据患者来源(门诊、急诊、体检、住院来源)进行统计。公式中的日历日数、工作日数和节假日数均为国家法定标准[12]。"同期超声科完成超声检查总人次"为指标一中"年门诊超声检查人次"、"年急诊超声检查人次"、"年体检超声检查人次"及"年住院超声检查人次"之和。

平均每日门诊、急诊、体检、住院超声检查人次、超声科医患比及超声科医师数与超声诊断仪器数比是反映医疗机构超声医学专业医疗质量的重要结构性指标,反映医院超声科的工作负荷水平。适宜的工作量,合理分配工作时间,以更好的满足医疗服务需要。

过程质量分析指标
指标四:平均住院超声检查预约时间

平均住院超声检查预约时间是指临床申请超声检查至患者接受检查的平均时间。

"平均住院超声检查预约天数"只统计住院患者的预约时间(在国家法定工作日数内计算)。如某一位患者的临床申请超声检查的时间2018年1月8日,当天完成检查,则预约时间为0个工作日;若完成检查的时间为2018年1月11日,则为3个工作日;若完成检查的时间为1月16日,原则上应减去周六、日两天,则为6个工作日。

在一定的时间内出具诊断性超声结果报告,以满足患者和临床医师的需要。若预约时间较长,患者可能无法进行及时的医疗诊治。

指标五:危急值通报例数

危急值通报例数是指超声检查发现危急值并通报的例数。

危急值指当出现某种结果时,患者有可能正处于危险的临界状态,如此时临床医师能准确获知信息快速为患者进行有效干预或治疗,就有可能使患者生命得到挽救,否则会因错过宝贵治疗时机而危及患者医疗安全[13]

超声检查危急值包含[14]:(1)外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾、肾等内脏器官破裂出血的危重患者;(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔;(3)考虑急性坏死性胰腺炎;(4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;(5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快(>160次/min)或过慢(<110次/min);(6)子宫破裂;(7)胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血;(8)心脏普大合并急性心衰;(9)首次发现心功能减退(LVEF<45%);(10)大量心包积液合并心包填塞;(11)主动脉夹层动脉瘤;(12)心脏破裂;(13)室间隔穿孔;(14)心脏游离血栓;(15)急性上下肢动脉栓塞;(16)瓣膜换瓣后卡瓣。

及时告知临床医生患者的危急状况,帮助临床医师更快速且有效地进行诊断并及时处置,增加患者尽快治疗的时机,减少医疗纠纷,确保患者的医疗安全;希望增加临床医师对于危急值或重大异常报告及时处置率以降低患者因疾病未及时诊治而造成的危险性[15]

结果质量分析指标
指标六:超声报告阳性率

超声报告阳性率是指抽查的超声报告中阳性结果的例数占随机抽查超声报告总数(300份)的比重。

计算公式:

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超声报告中有疾病诊断,如囊肿、占位等,纳入阳性结果。超声报告为"未见异常",不能纳入阳性结果。随机抽查当年12月300份超声报告,其中包括门诊、急诊及住院超声报告各100份。若无急诊/住院患者或急诊/住院患者报告数不足100份时,可抽取门诊报告补足。

指标七:超声诊断符合率

超声诊断符合率是指报告期内超声诊断与病理或临床诊断符合例数占超声报告有对应病理或临床诊断总例数的比重。

计算公式:

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随机抽查住院患者超声报告,抽查的报告份数人均不少于20份,如本院有20名超声诊断医师,抽查报告份数不少于400份,不要求每位医师均不少于20份。病理或临床诊断中所描述的器官部位需与超声报告中所描述的器官部位一致,方可纳入"超声报告有对应病理或临床诊断的例数"中。

超声报告阳性率和超声诊断符合率是评价超声诊断质量的重要指标。超声诊断符合率基本上能反映在一定时期内超声科室诊断和治疗水平的高低。超声科医师应根据实际情况为患者、临床医生提供具有较高的判读准确性的报告[16]

在医疗质量的定性与定量评价中,指标体系已经成为评价方法中的重要组成部分[17]。指标的选择应考虑指标的重要性、科学性、可行性及可比性等多个方面[18]。为保证数据的可溯源性,此次部分指标只对住院患者进行统计。通过医疗质量的评价,可以帮助医院了解自身医疗质量的现状、变化趋势。超声医学专业质量管理控制指标的建立,进一步加强了超声医学专业的医疗质量管理,有助于超声医学专业医疗质量和服务水平的持续改进。

共识专家组名单(以姓氏笔画为序)

组长:姜玉新(北京协和医院)

专家组成员:王文平(复旦大学附属中山医院);王红燕(北京协和医院);王辉(吉林大学中日联谊医院);尹立雪(四川省医学科学院四川省人民医院);邓又斌(华中科技大学同济医学院附属同济医院);叶军(赣南医学院第一附属医院);田家玮(哈尔滨医科大学附属第二医院);冉海涛(重庆医科大学附属第二医院);朱梅(昆明医科大学第一附属医院);任卫东(中国医科大学附属盛京医院);许迪(南京医科大学第一附属医院);严昆(北京大学肿瘤医院);李建初(北京协和医院);杨斌(南京军区南京总医院);张玉英(青海省人民医院);张梅(山东大学齐鲁医院);陈武(山西医科大学第一医院);罗葆明(中山大学孙逸仙纪念医院);周平(中南大学湘雅三医院);周青(武汉大学人民医院);周琦(西安交通大学第二附属医院);项明慧(沈阳医学院附属中心医院);姜凡(安徽医科大学第二附属医院);袁建军(河南省人民医院);聂芳(兰州大学第二医院);贾立群(首都医科大学附属北京儿童医院);郭盛兰(广西医科大学第一附属医院);唐杰(解放军总医院);黄品同(浙江大学医学院附属第二医院);常才(复旦大学附属肿瘤医院);康春松(山西医学科学院山西大医院);梁萍(解放军总医院);景香香(海南省人民医院);焦彤(天津市人民医院);谢晓燕(中山大学附属第一医院);薛红元(河北省人民医院);薛恩生(福建医科大学附属协和医院);穆玉明(新疆医科大学第一附属医院)

学术秘书:谷杨(北京协和医院)

参考文献
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