遗传性心肌病的临床实践指南
中华医学遗传学杂志, 2020,37(03) : 300-307. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.013
1　简介
1.1　疾病分类

心肌病作为一组影响心脏功能的疾病，可由多种原因(常为遗传因素)引起，能够导致心力衰竭、心律失常和猝死。世界卫生组织/国际学会和心脏病联合会工作组1995年建议将心肌病分为心肌病和原发性两类[1]。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)2006年[2]又进行了进一步的完善，其中特异性心肌病包括与心肌炎、特定心脏疾病或全身疾病相关的心肌疾病，而原发性心肌病则是一组以原发性心肌结构和功能异常为特征的疾病，在病理生理学上又分为遗传性肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、致心律失常右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)、线粒体心肌病(mitochondrial cardiomyopathy，MCM)、混合性(遗传性及获得性)的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)和限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)、左心室致密化不全(left ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC)以及其他未分类的心肌病。其中LVNC被AHA归类为遗传性心肌病[2]，而被欧洲心脏病协会定义为未分类实体[3]。患者超声心动图所示的LVNC同时与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病存在关联，因此在使用该术语时需谨慎。LVNC仅描述心肌病的形态而非功能特征，对不同类型的心肌病进行诊断时应做好甄别。2019年，心律协会专家发表了评估心律失常心肌病的共识，提出用推荐等级和证据级别系统组成的评分系统，借助对益处与风险的权衡(采用Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ分类)以及证据等级评分(A、B-R、B-NR、C-LD、C-EO)来表示证据的质量和数量[4]。

1.2　临床表现

HCM通常被定义为不明原因所致的左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，排除了其他心脏或全身性疾病的影响，例如压力超负荷(长期高血压、主动脉狭窄)等。1958年Teare[5]从形态学角度描述了首例HCM。HCM的临床表现多样，从完全无症状到舒张功能障碍、流出道梗阻、进行性心力衰竭、各种快速性心律失常和心源性猝死等。常见的症状包括呼吸困难(尤其在运动时)、胸痛、心悸、晕厥前期和晕厥。

ARVC最早在1982年[6]被描述，表现为心肌逐渐被纤维脂质替代，主要累及右心室，也可累及左心室[4,7,8]，易于发生室性心动过速，是年轻人和运动员猝死的原因之一。ARVC心肌病变常发生于右心室尖部、流入道和流出道。典型的ARVC相关心律失常为右室起源呈左束支阻滞图形的室性心动过速，常见的症状包括心悸、晕厥和猝死。

MCM 1998年由Marin-Garcia等[9]提出并命名，其特征为线粒体呼吸链原发功能障碍导致ATP缺乏。其临床表型多样，具有HCM、扩张型心肌病、LVNC等的临床特征，并伴有各种心律失常。

DCM又分为获得型、遗传型和混合型。获得型DCM常见的原因是缺血性损伤(如冠状动脉疾病、心肌梗死)、感染、免疫等；遗传性DCM主要由基因突变引起(表1)，而混合型DCM则兼具后天和遗传因素。DCM患者早期可无症状，几年后出现心输出量减少(疲劳、劳累时呼吸困难)、体循环/肺循环淤血(阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、水肿)等心衰症状，常伴有心律失常和/或传导系统疾病，晚期可发生左心室附壁血栓，导致体循环栓塞。

表1

已知的心肌病致病基因*

表1

已知的心肌病致病基因*

类型 占比 基因 遗传方式 疾病或症状
HCM 40% MYH7 AD  
  40% MYBPC3 AD  
  5% TNNT2 AD  
  5% TNNI3 AD  
  2% TPM1 AD  
  未知 MYL2 AD  
  1% MYL3 AD/AR  
  未知 ACTC1 AD  
  未知 CSRP3 AD  
  未知 ACTN2 AD  
  未知 MYH6 AD  
  未知 TCAP AD  
  未知 TNNC1 AD  
  未知 PLN AD  
  未知 MYOZ2 AD  
  未知 NEXN AD  
ARVC(常见) 1%～2% DSC2 AD/AR  
  5%～26% DSG2 AD  
  2%～39% DSP AD  
  0.5%～2% JUP AD  
  34%～74% PKP2 AD  
  罕见 TMEM43 AD  
ARVC(不常见) 未知 CTNNA3 AD  
  未知 DES AD/AR  
  未知 LMNA    
  未知 PLN    
  未知 RYR2 AD  
  未知 TGFB3 AD  
  未知 TTN    
MCM 未知 (mtDNA)    
DCM(混合型) 未知 TAZ XL 巴特综合征
  未知 DSP AR Carvajal综合征
  未知 DMD XL Duchenne和Becker肌营养不良
  未知 EMD XL Emery-Dreifuss肌营养不良
  未知 FHL1 AD  
  未知 LMNA AR  
  未知 HFE AR HFE相关遗传性血色素沉着症
  未知 MYH7 AD Laing远端肢病
  未知 LMNA AD 肢带肌营养不良
DCM(遗传型) <1% ACTC1 AD 肥厚型心肌病
  <1% ACTN2 AD 肥厚型心肌病
  2.2% ANKRD1 AD  
  2.5% BAG3 AD 进行性肌原纤维肌病
  <1% CSRP3 AD 肥厚型心肌病
  <1% DES AD 结蛋白病；肌原纤维肌病
  未知 DMD XL 杜氏和贝克肌营养不良
  未知 DSG2 AD  
  未知 EYA4 AD DFNA10非综合征性听力损失和耳聋
  1% LDB3 AD 肌原纤维肌病
  6% LMNA AD 部分脂肪营养不良；CMT2B1；Emery-Dreifuss肌营养不良；哈金森-吉尔福德早衰综合征；非典型Werner综合征；LMNA相关肌病
  2%～4% MYBPC3 AD 肥厚型心肌病
  3%～4% MYH6 AD 肥厚型心肌病
  4.2% MYH7 AD 莱恩远端肌病；肥厚型心肌病；MYH7相关肌球蛋白储存肌病；LVNC；MYH7相关肌病
  <1% NEXN AD 肥厚型心肌病
  未知 PLN AD  
  <1% PSEN1 AD 早发性阿尔茨海默病
  <1% PSEN2 AD 早发性和晚发性阿尔茨海默病
  1.9% RBM20 AD  
  2%～4% SCN5A AD 长QT综合征3型；Brugada综合征；特发性心室颤动；病态窦房结综合征；心脏传导系统疾病
  <1% SGCD AD Δ肌聚多糖肌萎缩症(LGMD2F)
  未知 TAZ XL 巴特综合征；2型心内膜弹力纤维增生症；家族性孤立性LVNC
  1% TCAP AD FHC；LGMD2G
  1.1% TMPO AD  
  <1%～1.3% TNNC1 AD 肥厚型心肌病
  1.3% TNNI3 AD 肥厚型心肌病(AD)；限制型心肌病(AD)
  <1% TNNI3 AR  
  2.9% TNNT2 AD 肥厚型心肌病；LVNC；TNNT2相关家族性限制型心肌病
  <1%～1.9% TPM1 AD 肥厚型心肌病
  10%～20% TTN AD LGMD2J；肌病，早发，伴有致死心肌病；肌病，近端，早期呼吸肌受累；胫骨肌营养不良，迟发性
  1% VCL AD  
RCM 未知 TTN AR  
RCM(浸润型) 未知 TTR   淀粉样变性
  未知 AGXT、GRHPR、HOGA1 AR 高草酸尿症
  未知 GLA XL Fabry病
RCM(贮积病) 未知 GBA AR Gaucher病
  未知 HAMP、HFE、HFE2、HJV、PNPLA3、SLC40A1、TfR2 AR 遗传性血色素沉着症
  未知 IDUA AR 粘多糖贮积症Ⅰ型(Hurler综合征)
  未知 IDS XLR 粘多糖贮积症Ⅱ型(Hunter综合征)
  未知 NPC1、NPC2、SMPD1 AR Niemann-Pick病
RCM(非浸润型) 未知 BAG3、CRYAB、DES、DNAJB6、FHL1、FLNC、LDB3、MYOT AD 肌原纤维肌病
  未知 ABCC6   假黄瘤弹性体
  未知 ATCT、β-MHC、TNNT2、TNNI3、TNNC1、DES、MYH、MYL3、CRYAB   肌节蛋白病
  未知 WRN   Werner综合征
RCM(心肌内) 未知 BMP5、BMP7、TAZ   心内膜纤维化
LVNC1   DTNA    
LVNC3   LDB3    
LVNC4   ACTC1    
LVNC5   MYH7    
LVNC6   TNNT2    
LVNC7   MIB1    
LVNC8   PRDM16    
LVNC9   TPM1    
LVNC10   MYBPC3    
LVNC2   11p15    

数据来自在线资源(GeneReviews等)；AD：常显遗传；AR：常隐遗传；XL：X连锁遗传；XLR：X连锁隐性遗传

RCM以心室腔容积正常或缩小、双心房扩大为特征。心肌僵硬度增加导致心室充盈受损，伴有限制性生理学改变，但收缩功能正常。左心室壁厚度和瓣膜通常正常，临床表现为乏力、耐力下降和呼吸困难，严重者还会出现水肿、端坐呼吸、肝肿大、少尿、腹水及消化道淤血等心衰特征，可伴有各种心律失常。

LVNC是一种遗传性疾病，其特征为左心室内出现过多和异常的小梁，可能的原因是心脏的发育在终末阶段发生停滞，无法完全形成致密的心肌[2]。左心室顶端通常呈海绵状，中外侧和下方出现小梁异常。部分可影响右心室，造成右心室或双心室致密化不全。左心室心肌由致密层和非致密层构成，伴有突出的小梁和小梁间的深凹[10,11]。LVNC的临床表现包括左心室收缩障碍、室性心律失常以及与运动相关的胸痛和心悸，其特征高度可变，从无症状到严重心衰甚至猝死。常见者有室性心动过速和房颤。LVNC的表型范围非常广，可分为良性(左心室大小、厚度、收缩/舒张功能正常，无早发性心律失常)、右心室、双心室、DCM、HCM、RCM、混合式(HCM和DCM或DCM和RCM组合)、先天性心脏病和致心律失常等9种形式[12,13]。

1.3　流行病学

作为一种常染色体显性(常显)遗传病，HCM在美国的患病率为1/500[14]，在中国为1/1250[15]，且具有与年龄相关的差异表达率和外显率。HCM的表型贯穿于从婴儿到老年的整个生命阶段。ARVC的人群患病率为1/1250～1/1000[16]，在某些地区更高，在意大利和希腊(纳克索斯岛)甚至高达0.4%～0.8%[17]。MCM呈母系遗传。因群体遗传学瓶颈和建立者效应，MCM的流行病学数据存在争议。约2%的携带mtDNA A3243G突变者被诊断有心肌病，而线粒体病患儿患心肌病的比例则高达40%[18]。DCM的人群发病率约为1/18 182，人群患病率为1/2778[19]，在后期具有高死亡率，是心脏移植的常见指征。RCM的人群发病率相对要低很多，但预后很差。Malčić)等[20]曾在121例诊断为心肌病的儿童和青少年中发现6例RCM，占4.8%。LVNC在婴儿中的发病率为0.81/100 000，在儿童中为0.12/100 000[21]，在成年人中为1.4/10 000[22]。

2　发病机制
2.1　致病基因

借助体内/外实验以及基因组学/分子遗传学技术，研究者已发现了多种心肌病的致病基因(表1)。HCM最常见的致病基因为肌节蛋白基因MYH7和心肌肌球蛋白结合蛋白C基因MBPC3(占70%以上)[23]，而肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ和原肌球蛋白Tm基因突变的占比则<10%。ARVC常见的致病基因有DSC2、DSG2、DSP、JUP、PKP2和TMEM43，较罕见的致病基因有CTNNA3、DES、LMNA、PLN、RYR2、TGFB3和TTN。线粒体基因突变导致MCM心肌病变的机制尚不完全清楚，但大量研究表明mtDNA突变可导致心肌能量代谢异常。

2.2　基因型与表型的对应关系

50%～60%有家族史的HCM患者携带编码肌节蛋白基因的变异，20%～30%的患者无家族史[24]。在ARVC中，基因型和临床表型无明显关联，但DSP突变更易累及左室[25,26]，多种突变同时存在会增加室性心律失常和心肌病的风险[27,28]。ARVC致病变异的外显率、尤其是心律失常的外显率较低。目前暂无MCM基因型与表型的相关性研究。Probst等[29]分析了63例LVNC患者的8个肌节基因，发现其中18人(29%)携带杂合突变，共发现5种MYBPC3基因变异，2种ACTC1变异，2种TPM1变异，1种TNNT2变异。Ingles等[30]对NCBI登记的328个基因相关的临床证据进行了评估，确定其中33个为HCM的致病基因。

2.3　病理生理学机制

HCM、ARVC、DCM和RCM又被称为肌节心肌病。肌节是肌原纤维的基本单位，也是横纹肌的收缩单位。每个肌节的侧翼为由许多蛋白质组成的板状Z盘，其主要成分为肌间线蛋白、α辅肌动蛋白和CapZ蛋白。锚定于Z盘之上的是长蛋白肌联蛋白和心肌肌动蛋白。心肌肌动蛋白从Z盘水平延展，形成肌节的细丝。由肌球蛋白组成的粗丝位于两条平行的细丝之间。原肌球蛋白(Tm)是细肌丝中与肌动蛋白结合的蛋白，每条Tm首尾相接，形成一条连续的链，与肌动蛋白细肌丝结合。肌钙蛋白复合物与Tm末端结合，由钙结合蛋白肌钙蛋白C(TnC)，抑制因子心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)和Tm结合蛋白心肌肌钙蛋白T(cTnT)组成。多数HCM由MYH7和MYBPC3基因突变导致[23]，而多数ARVC致病基因涉及闰盘内桥粒复合物(细胞与细胞之间粘附的重要结构)。桥粒是高度结构化的蛋白质复合物，称为特殊的"锚定连接"，在闰盘水平连接心肌细胞。在细胞内，桥粒为中间细丝提供坚固、稳定的锚定结构，形成连续的结构支撑网络，赋予心脏完整的机械生理性能。桥粒包含3种蛋白家族：第1种为钙离子依赖的跨膜桥粒粘附蛋白、细胞间粘附桥粒芯蛋白(DSG1-4)[31,32]、核桥粒蛋白(DSC1-3)[33]；第2种为Plakin家族，包括桥粒(DSP)Ⅰ和Ⅱ[34,35]、网格蛋白、包斑蛋白和周斑蛋白；第3种为链犰狳蛋白，包括PG、PKP1-3和p0071，分别作为钙粘蛋白和DSP之间的介质[18]。在常显遗传模式中，约80%的确诊病例涵盖DSP、DSG2和PKP2基因位点以及ARVC的钙离子相关基因。LVNC为心肌逐渐致密、小梁内空间扁平并消失的过程发生阻滞，造成过度突出的小梁和深小梁间凹，形成小梁间内血流，导致心脏收缩障碍[36]。

3　疾病诊断
3.1　临床诊断

HCM主要为心室舒张功能障碍，通常依靠非侵入性的心脏成像[超声心动图/心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)]以及心肌纤维化及肌细胞排列紊乱等病理学特征来确诊。不对称性室间隔肥厚较为常见，但肥厚的程度和位置存在差异。梗阻型HCM超声可以观察到二尖瓣收缩期前向运动(SAM征)、左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全(表2)[26,37]。其鉴别诊断包括不明原因的LVH以及其他心脏病所致的心脏肥厚。继发性LVH可以为病理性，因压力超负荷(例如长期高血压、主动脉瓣狭窄)而发生，这种不良重塑可导致心肌舒张功能障碍和心功能不全。而LVH综合征则指与代谢紊乱或肌肉疾病相关的LVH，例如PRKAG2突变所致的传导系统疾病、LAMP2突变所致的Danon病、GLA突变所致的Fabry病、以及心肌淀粉样变性所致的RCM等。

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表2

HCM的主要和次要诊断标准[37]

表2

HCM的主要和次要诊断标准[37]

诊断标准 超声心动 心电图
主要 室间隔前部或左室后壁≥13 mm，或室间隔后部≥15 mm；显著的SAM征(室间隔与瓣叶有接触) 左室肥厚和复极化异常；T波倒置见于Ⅰ和aVL导联(≥3 mm；同时QRS-T波电轴变化≥30°)，Ⅴ3-Ⅴ6(≥3 mm)或Ⅱ，Ⅲ，aVF导联(≥5 mm)；Q波异常(>40 ms或>R波25%)见于以下至少两个导联：Ⅱ，Ⅲ，aVF(不存在左前束支传导阻滞)，Ⅴ1-Ⅴ6或Ⅰ、aVL)
次要 室间隔前部或左室后壁12 mm，或室间隔后部14 mm；中度二尖瓣收缩期前移运动(SAM)(室间隔与瓣叶无接触) 左室导联轻度复极化异常；V2导联深S波(>25 mm)
患者一级亲属诊断HCM需满足：
一项主要标准或两项次要心动超声标准或
一项次要心动超声标准加两项次要心电图标准

*需排除其他因素(长期运动训练、高血压等)导致的左室肥厚；10岁以下儿童的诊断标准为表面积修正后的左室室壁厚度>10 mm；HCM患者通常在青春期之后出现症状[38]

ARVC作为原发性心肌病，以晕厥、心悸、心源性猝死、心电图或右心室图像异常为特征。影像学诊断标准主要为超声和CMR观察到整体或局部性心脏功能障碍和结构改变[39]。诊断标准包括心电图和信号平均心电图、超声心动图，CMR或右室血管造影、以及通过遥测记录到心律失常等。该诊断标准最初由国际工作组提出，之后由Marcus等[40]修订。ARVC的鉴别诊断包括DES突变所致的骨骼肌病、部分其他类型的心肌病、急性心肌炎、冠状动脉疾病和心肌梗死、右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)室性心动过速、Brugada综合征、结节病等。

MCM诊断的金标准仍是肌肉活检，其临床表型包括心肌肥厚、扩张、传导异常、室壁运动异常或LVNC。在临床上容易被误诊为HCM。MCM通常表现为多器官受累，如心脏和大脑无法依靠氧化磷酸化来满足能量需求。线粒体功能缺陷对能量需求较高的心肌细胞具有严重的影响。尽管许多线粒体蛋白是核基因编码，但研究者仍认为MCM是原发而非继发性心肌病。

当以下两种情况并存时，可诊断DCM：(1)超声心动图或CMR提示左室扩大(对于处于生长发育期的儿童，建议采用与年龄和体表面积匹配的参数指标进行评估)；(2)收缩功能障碍，心肌收缩力减弱，射血分数<45%(Simpsons法)。左室射血分数是评估收缩功能最常用的指标，通常通过二维超声心动图或CMR进行评估；另一种非侵入性方法是心脏核素检查，此外还可以通过左心室造影进行评估。需要注意的是，累及左室的ARVC可能表现为DCM[41]。

对于收缩功能正常或接近正常、存在舒张功能障碍的证据，并以限制性充盈障碍为特征的患者，应考虑RCM的可能。基于二维和多普勒超声心动图确定舒张功能障碍，以及将RCM与缩窄性心包炎进行区分尤为重要。超声心动图还可以提供其他诊断信息，CMR则有助于RCM的诊断。心内膜心肌活检有助于在特殊情况下完成诊断。RCM常见的原因包括心肌淀粉样变性(cardiac amyloidosis，CA)、心脏结节病和心脏血色素沉着症等。所有RCM的诊断都必须依赖于临床、实验室和影像学检查。CA相关RCM的超声心动图表现为左室游离壁和室间隔对称性增厚。与HCM或高血压性心脏病不同，CA通常还存在右室游离壁和房间隔的增厚伴心房扩大。支持CA的其他证据包括非特异性增厚的瓣膜和心包积液[42]。在超声心动图结果模棱两可、临床高度怀疑心脏受累时，CMR可作为诊断CA的辅助手段。CA诊断的金标准是用质谱鉴定淀粉样蛋白的组成。该技术具有100%的特异性和98%的灵敏度。

LVNC的诊断包括超声心动图和CMR。超声心动图仅用于对形态异常进行评估，最重要的标准是在收缩末期致密化不全/致密化比例> 2.0，且必须结合家族史[43,44]。在CMR中，致密化不全/致密化比例>2.3是诊断LVNC的临界值[10]。

3.2　分子遗传学诊断

遗传性HCM通常缘于编码肌节蛋白基因的突变。对于ARVC，应将表1所列的基因作为重点检测目标，也可以考虑进行全外显子甚至全基因组测序。由于ARVC和HCM、DCM及LVNC的表型与基因型存在重叠，进行更大范围的检测可以提供更多的诊断信息。对于MCM，仅有动物实验表明敲除线粒体蛋白1和2(Mfn1/2)能够减少小鼠心脏的缺血性损伤[18]。表1所列出的常见DCM致病基因可解释大多数患者的表型，同时也推荐全外显子或全基因组测序。当怀疑RCM由蛋白淀粉样变性引起时，可筛查TTR基因的变异。美国医学遗传学与基因组学学会(American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)建议，所有全外显子测序或全基因组测序的检测结果，无论其临床指征，若发现有心肌病致病变异，都必须向受检者报告，并建议其接受遗传咨询。

3.3　产前诊断

一旦在家族受累个体中鉴定出与HCM、ARVC相关的致病变异，即可进行有针对性的产前基因诊断。

4　临床遗传咨询
4.1　评估策略

最好基于家系信息对HCM或ARVC患者进行基因检测，因为结合各成员的遗传和临床检查结果可获得最准确的解释。在发现患者的致病变异后，可对其家系成员进行基因检测：对于携带特定致病变异的家系成员，需要对其心脏功能和心律失常情况进行定期监测和密切随访。若家系成员未携带患者的致病变异，则其罹患心肌病的风险较低。此外，DCM可以表现为常显或X连锁遗传，大多数呈常显遗传[41]。

4.2　预测与心血管事件

若HCM家系受累成员检测出致病变异，即可进行产前或胚胎植入前遗传学诊断，但对于检测结果能否指导终止妊娠仍有争议，是否进行产前检测应取决于怀孕夫妇。ARVC受累个体应咨询心脏病专家，重点预防晕厥、心脏骤停和猝死。有研究证实植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)能够有效降低心源性猝死的风险[45]，但ICD植入必须以临床确诊为ARVC为前提，Ⅰ类适应症(积极推荐)为预计生存期超过1年、存在持续性室性心动过速或心室颤动的心肌病患者；Ⅱ类适应症(常规推荐)为存在不明原因晕厥(无法排除心室颤动或室性心动过速所致)、有猝死家族史的心肌病患者[4]。目前对于将ICD用于一级预防尚存在争议。

4.3　治疗

HCM左室功能不全通常进展缓慢，相应症状出现较晚，约10%的患者在晚期发展为DCM。β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和丙吡胺有助于改善症状。若出现流出道梗阻且药物治疗无效，可选择手术或导管介入治疗。在静息状态下出现左室流出道梗阻，是发生心力衰竭和猝死的风险因素。

β受体阻滞剂是目前治疗ARVC的一线药物，胺碘酮也是有效药物[32]。体育锻炼、尤其是剧烈运动被认为是ARVC症状的诱发因素，因此建议患者减少长时间及剧烈的运动。当ARVC发展为右室或左室心力衰竭时，需考虑心脏移植。研究者发现，早期强化心力衰竭治疗，可以延缓DCM的病程，甚至逆转心脏功能，但其分子机制仍不清楚。对RCM的治疗目标是阻止致病蛋白的产生并恢复器官的功能。多数RCM患者在确诊时已是晚期，病症体弱，应避免使用毒性较强的药物，多学科会诊和管理尤为重要。CA患者对心力衰竭的多数药物耐受不佳，即使是小剂量的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂也通常会导致低血压。对于快速性心律失常者，应避免使用洋地黄类药物(地高辛等)，因为这类药物可以与淀粉样蛋白原纤维结合，增加地高辛在体内蓄积的风险。胺碘酮可以考虑选择，但其对于CA的有效性尚未得到证实。器械治疗方面，ICD无延长生存期的优势。美法仑联合地塞米松治疗CA的有效率可达67%，但该方案对晚期心肌病患者无效。根据ACC/AHA以心律失常为基础的器械治疗指南，将ICD植入可以降低死亡风险作为LVNC患者一级预防的合理临床策略[47]。

5　在线资源

LOVD3(ZJU-CGGM)：

http：//www.genomed.org/lovd3/genes

GeneReviews：

https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/

ARVC Genetic Variants Database：

http：//www.arvcdatabase.info

Online Mendelian Inheritance in Man：

http：//www.omim.org/

参与本指南撰写的专家名单：孙君慧、韩帅、祁鸣(浙江大学医学院细胞生物学与医学遗传学系)；胡金柱(南昌大学第二附属医院)；蒋晨阳、祁鸣(浙江大学医学院附属邵逸夫医院基因中心)；王擎(华中科技大学生命科学与技术学院)；郑良荣、祁鸣(浙江大学医学院附属第一医院基因中心)；周洲(中国医学科学院阜外医院实验诊断中心)；祁鸣(浙江迪安诊断技术股份有限公司；美国罗切斯特大学医学中心)

参与本指南审定的专家名单：沈亦平(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心内分泌代谢科、医学遗传科；美国波士顿儿童医院遗传及基因组部)；惠汝太(中国医学科学院阜外医院高血压中心)

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突
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