骶神经调控术(sacral neuromodulation，SNM)是治疗多种下尿路功能障碍的有效方法，目前在国内越来越普及。2014年本领域专家曾经发表了SNM相关共识[1]，4年来该技术在国内外均有新进展，本组专家就目前SNM在我国应用中存在的一些临床问题达成如下共识。
SNM治疗排尿功能障碍这一概念最早可以追溯到20世纪60年代。在美国，1997年食品药品监督管理局(FDA)批准了SNM用于治疗急迫性尿失禁，1999年又批准用于治疗尿频-尿急综合征和非梗阻性尿潴留[2]。在过去十几年中，SNM经历了巨大的技术革新，包括倒刺电极、术中X线透视技术、小型化刺激器的应用等。2016年国产骶神经刺激系统进入临床试验阶段；同时，超声引导穿刺技术、3D打印辅助电极植入的探索性研究也相继在中国进行[3]。
SNM的作用机制尚不十分清楚，需要进一步研究。已有研究结果表明SNM主要通过影响传入神经通路、大脑功能和神经递质的分泌等产生作用。
SNM的适应证是难治性膀胱过度活动症(OAB)、非梗阻性尿潴留(NOR)和大便失禁。我国专家将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍(NLUTD)、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC/BPS)及其他排便功能障碍。本共识对各适应证进行分述。
SNM治疗难治性OAB[4]、急迫性尿失禁，已被多个专业国际学会指南高度推荐。SNM测试期疗效评价标准：24 h排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常(<8次/天)、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB患者。
SNM是NOR的有效治疗方法。非神经源性尿道括约肌痉挛(Fowler’s综合征) 、逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损(DHIC)等是SNM的较好适应证[5]。NOR测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。
IC/BPS属于SNM扩展适应证。对于保守治疗无效的IC/BPS，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持SNM治疗IC/BPS的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效[6]。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。
NLUTD属于SNM扩展适应证。目前发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症(MS)。NLUTD病因多样、病理生理复杂、SNM的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内NLUTD已经成为SNM的第一适应证的现状，本共识高度推荐：①必须慎重选择NLUTD作为SNM适应证。②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损(重度膀胱输尿管反流、肾积水)等患者。
SNM是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘(FC)/难治性排粪困难(ICP)，这一领域的治疗仍有争议。建议在行SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。
就目前SNM在国内外临床应用中存在的争议问题，本共识认为需注意如下几点。
少量文献结果显示，怀孕期内间断或持续应用SNM治疗对孕妇和胎儿无不良影响[7]；由于儿童处于发育阶段，出现导线故障的概率较高，在临床应用中应予以重视[8]，推荐SNM用于16岁以上患者或身高发育完善的患儿。
目前没有充分的临床证据证明双侧刺激优于单侧，双侧刺激仅适用于部分单侧测试无效的患者[9]。
推荐SNM疗法测试期为7～14 d，有少量报道测试期延长至3～4周，延长测试期应充分考虑潜在的感染风险[10]。
分阶段治疗更安全、经济，不推荐不作测试的直接植入。
InterStim Ⅱ神经刺激器植入后的患者进行MRI检查，应满足以下条件，包括仅做头部扫描；采用1.5T MRI设备；最大空间梯度为19 T/m (1 900 Gauss/cm)；采用正常模式；植入系统连接完好，在MRI检查前关闭刺激器[11]。而植入其他公司生产的骶神经刺激器的患者目前尚缺乏类似条件。
SNM治疗分为两个阶段。第一阶段：骶神经调控电极植入术，术后进行体外测试体验。第二阶段：骶神经永久刺激器植入术。
充分沟通手术的获益和风险，建立患者合理的期望值。为取得更好的术中影像效果，可术前口服缓泻药物并灌肠。
患者取俯卧位，前后位透视下，以金属丝状物或穿刺针确定并标记骶骨中线，确定骶髂关节，做双侧骶髂关节下端连线，此连线与S3弓状缘相对应。连线与中线交点左右旁开约2 cm即为左右S3骶神经孔的位置；确定对应的体表投影(图1A)，通常穿刺点选择该投影位置上方2 cm，并与皮肤表面呈60°斜向下方。侧位透视下S3骶神经孔位于髂骨与骶骨交界处(图1B)。
前后位透视下，识别并在皮肤上标记双侧骶孔内侧缘(图2A)。侧位透视下，定位S3神经孔的骨融合面，即骶髂阴影与骶前表面交汇处下方的第1个小丘所对应的向体表延伸的阴影线(图2B)。S3小丘头侧1 cm处设为穿刺针的"靶点"。手持金属丝状物或穿刺针在已标记的内侧缘上寻找皮肤穿刺点，使尖端在侧位透视下的显影与靶点的连线平行于S3骨融合面(图2C)。标记这个皮肤穿刺点，完成定位。穿刺针尖端应尽量贴骶孔内侧缘上方进入。
患者在X线床上取俯卧位，下腹部垫高，使骶部后表面位于水平位。小腿稍垫高，使膝关节屈曲，保证足趾悬空。通过前述定位方法确定皮肤穿刺点，做皮肤标记。骶尾部术野常规消毒、铺巾，并暴露肛门区及足部。穿刺点局麻，注意避免将局麻药注入骶孔内。在X线辅助下尽可能紧贴S3骶孔内上缘穿刺。穿刺针头刚好平齐骶骨前表面时连接临时刺激器，测试患者的运动应答和感觉应答，以进一步确定穿刺部位是否正确。确定穿刺针位置正确后，拔除针芯，插入深度指示针，将内含扩张器的电极传送鞘管沿深度指示针置入S3骶神经孔中，X线侧位透视确定鞘管深度标记点位于骶孔层面1/2厚度处，拔除传送鞘管及深度指示针，仅留置扩张器。可使用弯头导丝将永久倒刺电极塑形，弯头朝向外侧置入传送鞘管中。术中测试各个触点的运动应答及感觉应答，尽量获得低于2V的刺激阈值。保持倒刺电极不动，拔除鞘管，固定电极。在电极同侧臀部外上方拟植入永久刺激器处做3 cm切口，用皮下隧道器将倒刺电极尾端引出，连接经皮延伸导线，将经皮延伸导线经皮下隧道引至对侧臀部皮肤外。测试各触点反应，关闭臀部切口。术后短期静脉使用抗生素预防感染。
患者取俯卧位，可采用局麻。原切口处做长4～5 cm切口，寻找电极及经皮延伸导线，沿切口对侧方向撤除经皮延伸导线，并于臀大肌表面游离出与骶神经刺激器大小适合的皮下间隙作为囊袋。将电极连接至骶神经刺激器，并植入囊袋内。测试阻抗，关闭切口。术后静脉使用抗生素。
S3是SNM的穿刺首选目标，电极应尽可能放置于"最佳标准位置"：即4个触点的起效电压均不超过2V；逐步增加刺激强度过程中，出现会阴部风箱运动、会阴部感觉应答、大脚趾跖屈运动[12]。术中感觉和运动应答对手术成功均重要；在术中如出现S3穿刺困难或反应不佳，可考虑将电极植入S4或S2，但S2存在导致腿部异常感觉和运动的风险。
程控原则[14]：以患者症状改善为首要考虑因素，其次是避免刺激不适感、减少不良反应，在保证疗效的前提下应尽可能建议使用最省电的刺激方案。
此阶段程控以确认疗效为主要目的。
参数设置：采用连续方波刺激，初始电压/电流参照第一阶段术中起效值设置，初始脉宽210 μs，初始频率14 Hz。
初始正负极设置：建议以术中神经应答阈值最低触点为负极，距此点最远触点为正极进行测试。
程控周期：一组参数设置应至少观察3 d以获得稳定的治疗结果，如无确切疗效，再更换另一组。测试期多以刺激强度、触点组合调整为主，频率调整为辅，1次只调整1个参数。如单负极刺激效果不理想，可尝试双负极刺激。"最佳标准位置"下通常使用全程刺激(最深点设为－ ，最浅点设为＋)的成功率最高[15]。文献报道对于不同适应证的参数设置建议分别为，OAB(含急迫性尿失禁)的脉宽为210～240 μs，频率为5～40 Hz；NOR的脉宽为210～240 μs，频率为2～40 Hz；IC/BPS的脉宽为150～300 μs，频率为2～40 Hz。
体验期症状评估：应以症状日记为主，与术前基线症状相比，评估有效性。如症状改善≥50%或虽未及50%但达到患者预期，可建议行第二阶段神经刺激器永久植入。
应遵循程控原则，以患者获得最佳症状改善为目的。具体程控方法和参数设置与第一阶段体验相同。术后初次开机程控，可依据体验期测试使用的最佳方案，设置为当前激活的程序，再设置2～3组程序作为备用，并给予患者一定范围内参数调整的权限。必要时患者可使用患者程控仪自行切换程序。
若患者病情无特殊，一般推荐术后第1、6、12个月各随访1次，此后每12个月随访1次。若患者出现不适症状、疗效减退、产品故障等情况，则需立即来院复查。随访时根据患者实际情况随访以下内容：病史回顾；排尿/排便日记；生命质量、疼痛症状及精神心理状态的评估量表；检测电阻、电池容量；影像学检查等。
并发症包括刺激感觉变化、植入部位疼痛、新发疼痛、肠道功能变化、短暂轻度的电击感、腿部不自主活动、疗效丧失、电极移位/断裂、电极感染、电极肉芽肿、刺激器囊袋感染、刺激器裸露、电池耗尽、电磁干扰等[16]，其中设备并发症的具体补救措施见表1。
骶神经刺激器植入术后设备并发症的补救措施
骶神经刺激器植入术后设备并发症的补救措施
| 并发症 | 补救措施 |
|---|---|
| 电极移位 | X线片了解移位情况，轻度移位可通过变换电极正负极组合及调整参数加以补救；如调整后效果仍不佳，需取出电极，在同侧/对侧更换新电极 |
| 电极断裂 | 更换新电极重新植入 |
| 电池耗尽/严重故障 | 更换电池 |
| 电极植入处肉芽肿 | 肉芽组织切除 |
| 刺激器植入部位疼痛 | 调整参数，调整后仍难以忍受时需更换埋置部位 |
| 刺激器裸露 | 根据裸露情况决定，确保切口无感染时，可重新缝合切口处皮肤；如存在感染需取出刺激器，待感染消除后另选切口或对侧植入新刺激器 |
| 刺激器囊袋处感染 | 囊袋处积极换药，抗感染治疗；如囊袋处感染无法控制，取出电极、刺激器，在对侧植入新电极、刺激器 |
| 电磁干扰 | 重新设置参数，如仍不能恢复原有设置则取出刺激器 |
| 腿部活动受干扰 | 重新设置刺激器程序 |
关于感染的处理建议：体验期若出现感染，经积极抗感染治疗无效者，需拔除电极。刺激器植入后，根据感染发生的时间分类，可分为早期感染和晚期感染，早期感染需用抗生素治疗，必要时手术干预；晚期感染往往需要移除刺激器或整套装置[17]。
切口感染预防：术前常规观察手术区周围皮肤有无破损、疥肿、毛囊炎及瘢痕，术前1 d及术晨应遵医嘱给予头孢类抗生素静脉滴注，术前晚沐浴更衣。术后应每周至少换药2次，尤其注意经皮延伸导线自皮肤穿出部位及皮肤切口处有无红肿、分泌物等情况。
执笔专家：廖利民、刘智勇、吕坚伟、王东文、卫中庆、徐智慧、张鹏、张耀光
参与讨论和审定专家(按单位汉语拼音排序)：北京大学第一医院(肖云翔)；北京医院(张耀光、王建业)；海军军医大学附属长海医院(刘智勇)；江苏省人民医院(孟小鑫)；解放军南部战区总医院(肖远松)；解放军总医院(宋勇)；南方医科大学南方医院(吴芃)；南京医科大学第二附属医院(卫中庆)；山西医科大学第一医院(王东文)；上海交通大学附属第一人民医院(文伟)；上海交通大学医学院附属仁济医院(吕坚伟)；首都医科大学附属北京朝阳医院(张鹏)；四川大学华西医院(罗德毅)；西安交通大学第二附属医院(陈琦)；浙江省人民医院(徐智慧)；中国康复研究中心北京博爱医院(廖利民、陈国庆)
