二、临床问题及推荐意见
问题1： 机器人外科医师团队如何进行规范化培训？
推荐意见1： 机器人外科医师培训提倡理论学习-模拟器练习-动物模型练习-定期手术观摩（进修）-手术视频分析学习方式（证据级别：A；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
在放大的三维视野之下，进行局部精细的微创操作，要求机器人外科医师熟悉解剖结构，并具备间接性视觉感知能力和空间感知能力、解剖视觉把控力、视觉思维和人机融合能力等；以上能力均需要进行规范化培训。截至2024年1月，国内135名具有甲状腺机器人外科手术资质的医师已完成机器人辅助甲状腺手术13 973例，各医学中心水平不同，相关并发症发生率差异较大［11 ］ ，探索和实施有效合理的规范化培训方案至关重要。目前国内关于机器人甲状腺外科医师规范化培训的标准仍属空白，仅《经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识（2023版）》介绍了“甲状腺机器人外科医师资质和培训”相关内容［14 ］ 。本指南制定过程中，专家组借鉴国外经验，并结合国内实际情况，总结出适合我国国情的甲状腺机器人外科医师规范化培训模式：主刀医师培养对象主要是具有丰富的开放或腔镜甲状腺手术经验的副主任医师及以上职称者，助手培养对象主要是高年资住院医师及以上职称者，并根据不同的水平进行分组培训。目前对于机器人外科医师培训提倡理论学习-模拟器练习-动物模型练习-定期手术观摩（进修）-手术视频分析学习方式［15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ］ ，考核合格后颁发培训考试合格证书，通过循序渐进的学习，逐渐掌握手术技巧，实现人机融合。
问题2： 如何选择合适的机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术入路？需要掌握的首要原则是什么？
推荐意见2： 应根据机器人外科医师的手术经验和患者病情，合理选择手术入路。为保证肿瘤根治性和安全性，需要遵循与常规开放手术一致的原则（证据级别：A；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
不同手术入路机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术各有特点［4 ，11 ，14 ，22 ］ ，TAA和RAA切除同侧腺体及清扫同侧淋巴结有优势，但切除对侧腺叶及清扫对侧淋巴结存在困难。TORTVA自上而下进行操作，清扫中央区淋巴结更方便，但清扫颈侧区淋巴结时存在视野盲区［23 ］ 。UABA入路因仅使用三个机械臂，难以充分发挥机器人手术系统四臂操作的优势，目前仅在少数中心开展。BABA具有与开放手术最相似的手术视野，可切除双侧腺体及清扫双侧中央区、颈侧区淋巴结，目前临床应用最广。但对于胸廓畸形及胸锁关节突出、锁骨隆起的患者，存在胸骨上窝及锁骨上窝操作盲区，可联合TORTVA弥补操作盲区［24 ］ 。应根据机器人外科医师的手术经验及患者病情特征合理选择手术入路。为保证肿瘤根治性和安全性，应遵循与常规开放手术一致的原则。
问题3： 机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术适应证和禁忌证是什么？
推荐意见3： 机器人外科手术系统已能应用于大部分的甲状腺和甲状旁腺手术患者，手术适应证和禁忌证的把握需要结合手术团队的经验，随着经验的积累，手术适应症可逐步扩大（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：96.77%）。
机器人辅助甲状腺手术的切除范围必须保证与常规开放手术一致，坚持“手术安全性和肿瘤根治性第一，美容第二”的原则［14 ，25 , 26 ］ 。随着在机器人手术系统视野下对颈部解剖的把控力和人机融合能力的提高，及机器人外科医师经验的积累，手术适应证不断拓展。Kwak等［5 ］ 报道了韩国2008至2021年期间5 011例BABA机器人辅助甲状腺手术的结果，国内也有相关文献报道BABA机器人外科手术系统在甲状腺再次手术及肿瘤最大径>5 cm患者中的应用［27 , 28 ］ ，说明了随着机器人手术系统的改进和BABA手术技术的进步，适应证逐渐扩大到更复杂的甲状腺疾病，手术的疗效也在不断提高。在经验丰富的机器人甲状腺外科中心，机器人外科手术系统已能应用于大部分的甲状腺患者。
在患者具有强烈的美容意愿，且本人或监护人知情同意的情况下，机器人辅助甲状腺手术的适应证包括：（1）良性甲状腺疾病：最大径≤5 cm的甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿，囊性为主的良性病变肿瘤最大径可适当放宽；需手术的甲状腺功能亢进患者，甲状腺肿大不超过Ⅱ度；（2）分化型甲状腺癌初次手术：肿瘤最大径≤2 cm；未侵犯气管、食管、喉及大血管、神经等邻近器官；无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无融合粘连固定；无上纵隔淋巴结转移；（3）甲状腺癌术后复发再次手术：术前评估病灶未侵犯重要器官，且在颈部手术可及区域；（4）甲状旁腺功能亢进：术前定位病变甲状旁腺位于颈部，且能耐受手术、无胸廓畸形的甲状旁腺功能亢进患者；（5）对于肥胖、胸廓畸形及肿瘤较大等手术难度高的患者，随着技术的进步和临床经验的积累，根据患者的需求，有条件的医学中心可适当放宽适应证［4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ，11 ，27 , 28 ］ 。
禁忌证：（1）合并严重疾病无法耐受手术；（2）颈部放疗史；（3）实性肿瘤最大径>5 cm；（4）Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进；（5）胸骨后甲状腺肿；（6）分化型甲状腺癌：肿瘤伴甲状腺外侵犯并累及食管、气管、喉或大血管等；广泛颈部淋巴结转移、囊性变或肿大淋巴结融合粘连固定；（7）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进，术前定位病变甲状旁腺位于颈部以外的部位；（8）拒绝机器人辅助手术；（9）妊娠期；（10）术前穿刺明确不良病理类型的甲状腺癌（如未分化癌、低分化乳头状癌等）。
问题4： 如何进行术前评估？
推荐意见4： 机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术前应当充分评估肿瘤的性质、大小、位置、与周围重要解剖结构的关系、淋巴结转移的情况（证据级别：A；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
对拟行机器人辅助甲状腺手术的患者，术前应完善常规检查，行甲状腺及颈部淋巴结超声检查初步评估肿瘤形态、大小、位置及与周围器官（气管、食管、血管及相关神经）的关系，必要时行颈部增强CT、MRI或三维重建容积再现明确原发灶和可能转移淋巴结的位置，以及有无后被膜和周围器官侵犯等，排除手术禁忌证。术前行超声引导下可疑甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，有条件者可行相关基因检测（如BRAF 、RAS 、RET 及TERT 启动子等），颈部可疑转移淋巴结应行细针穿刺细胞学检查或洗脱液甲状腺球蛋白或（和）降钙素、癌胚抗原检测明确诊断［29 ］ 。
甲状旁腺手术患者术前应行99 Tc m -甲氧基异丁基异腈双时相平面显像、SPECT-CT、薄层 CT 或四维 CT、三维重建CT及MRI等影像学检查。甲状旁腺自体荧光显像技术和基于PET-CT的18 F-氟代胆碱显像等［30 ］ ，可用于明确有无颈部以外的病变甲状旁腺存在。术前行影像学检查辅助辨识甲状旁腺位置，有助于术中寻找病灶及手术操作。
问题5： 如何选择合适的手术器械？
推荐意见5： 手术器械可根据设备需求、术者的习惯和患者的病情进行选择（证据级别：C；推荐强度：B；专家赞同率：96.77%）。
机器人手术器械包括机器人手术系统、机器人配套手术器械。机器人配套手术器械包括：器械套管（长）、30°镜头、超声刀、电剪刀、电凝钩、分离钳、双极钳、抓钳、施夹钳、持针器、负压吸引系统［11 ］ 。
问题6： BABA机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术体位和切口如何选择？
推荐意见6： 手术患者取颈部过伸后仰位，常规切口取双侧腋窝腋前线皱襞及双侧乳晕内上切口，可根据患者体形适当调整（证据级别：C；推荐强度：B；专家赞同率：90.32%）。
手术室布局遵循以下原则并结合手术室条件合理安排［11 ］ ：（1）助手与器械护士均须位于手术相对无菌区内，距离合适，方便器械传递；（2）护士工作台不能干扰机械臂运动；（3）助手位置可实时、方便辅助操作机械臂及器械；（4）助手和护士均能观察患者情况和手术进程，保证交流通畅并进行操作；（5）推荐布局如图1 ，麻醉机位于患者头侧，机械臂平台于患者侧方入位，成像视频系统位于患者左侧，助手和器械护士分别位于患者右侧及左足侧。
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图1
机器人辅助甲状腺手术布局图 图2
机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术体位的示意图 ![]()
麻醉成功后，患者取颈部过伸后仰位（图2 ）。行双侧腋窝腋前线皱襞及双侧乳晕内上切口。男性患者乳晕距离胸骨上窝较远且移动度低，可适当上移两侧乳晕切口。
问题7： 如何建立机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术操作空间？
推荐意见7： 建议在颈阔肌深面与颈前静脉之间游离皮瓣，其范围视术式而定，避免过度及不足（证据级别：B；推荐强度：B；专家赞同率：96.77%）。
术前标记及套管置入［11 ，25 , 26 , 27 ］ ：术前标记切口位置及套管自切口置入颈部汇合区的径路，沿标记线皮下注射适量肾上腺素生理盐水（肾上腺素注射液1 ml加入生理盐水500 ml中），沿各切口及标记线直接置入套管，或用分离棒沿皮下间隙自切口至胸骨上窝下外2 cm圆弧范围内汇合，各通道建立完成后，置入相应套管（图3 ）。完成各套管与机械臂对接，置入机器人手术系统镜头及相应的操作器械。充分游离各套管内口周围的纤维或脂肪组织，使各器械获得最大活动度。在颈阔肌深面与颈前静脉之间游离皮瓣，建立操作空间，根据手术范围确定皮瓣游离范围。甲状腺腺叶切除和中央区淋巴结清扫手术推荐游离皮瓣上至甲状软骨，下至锁骨，外侧至胸锁乳突肌前缘。若清扫颈侧区淋巴结，皮瓣游离需要进一步扩大范围，上至下颌下腺深面并显露二腹肌后腹，外侧至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨。
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图3
建立双侧腋窝乳晕入路通道后置入套管的示意图 ![]()
问题8： 机器人辅助甲状腺腺叶切除手术的操作步骤是什么？
推荐意见8.1： 甲状腺腺叶切除原则和范围与开放手术保持一致（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见8.2： 术中采用精细化被膜解剖技术，合理应用能量设备，仔细解剖和保护喉上神经外支和喉返神经（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见8.3： 采用精细化被膜解剖技术游离甲状腺，尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺，应行甲状旁腺自体移植（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
建立操作空间后，切开颈白线显露甲状腺，可按照术者习惯先游离上极或下极，由于BABA是自下向上的视野，因此建议按“下极上翘、上极脱帽、背侧脱衣”的原则紧贴甲状腺真被膜切除甲状腺腺叶。机器人手术系统具有三维放大稳定的视野，术中喉上神经、喉返神经和甲状旁腺的精准显露和保护更为便利。
以单侧腺叶+峡部切除术为例，可分为以下4个步骤［3 , 4 ，6 , 7 ，11 ］ 。（1）显露并游离甲状腺：确认颈白线，可直视下辨识或在双侧胸锁乳突肌前缘中线寻找，助手亦可通过指压气管正中线辅助识别白线，显露腺体，离断峡部，显露气管，气管是BABA机器人辅助甲状腺手术重要解剖标志；（2）离断甲状腺下极：将腺体推挡至气管侧，颈前肌群向外侧牵拉；在更清晰的视野下解剖甲状腺侧面，凝闭甲状腺中静脉，在外侧注意显露并保护颈总动脉；将下极向上牵拉，紧靠甲状腺真被膜凝闭甲状腺三级血管，显露喉返神经，随后辨别下位甲状旁腺，如明确能保留其血供可原位保留，否则在术中使用甲状旁腺素检测试剂（胶体金法、免疫层析法等）或快速病理学检查确认后即刻行自体移植；应注意避免能量器械导致的热损伤；（3）离断甲状腺上极：沿喉返神经显露处继续向入喉处解剖，离断周围组织，此处需耐心操作，动作轻柔，也可用纱布条将神经轻轻向背侧推开，能量器械逐步离断Berry韧带，完整切除患侧腺体，注意保护喉返神经分支，注意避开并保护喉上神经外支和上位甲状旁腺；在切除锥状叶过程中注意避免烫伤甲状软骨上切迹皮肤褶皱处，如果需要切除双侧腺体，同法处理；（4）取出标本和冲洗创面：将切除的组织置入标本袋内，自腋窝切口完整取出，随后用大量42 ℃灭菌注射用水充分冲洗创面及操作通道，避免术区及通道发生甲状腺或肿瘤种植。
问题9： 中央区淋巴结清扫的原则和注意事项是什么？
推荐意见9.1： 中央区淋巴结清扫的指征、原则和范围与开放手术一致（证据级别：A；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见9.2： 清扫中央区淋巴结时需注意识别和保护下位甲状旁腺，尽量保留甲状旁腺周围血供，如发现甲状旁腺血供不佳，应及时摘除并行自体移植（证据级别：B；推荐强度：B；专家赞同率：96.77%）。
推荐意见9.3： 机器人辅助甲状腺手术过程中不能保证手术安全性和肿瘤根治性时，应果断中转开放手术（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（第二版）［31 ］ ，对于甲状腺乳头状癌推荐行中央区淋巴结清扫。对于BABA机器人辅助甲状腺手术，必须保证中央区清扫范围和开放手术一致。机器人机械臂力量较大，借助镜头臂充分向上提拉30°镜头视角，可减少胸骨上窝及锁骨上窝的视觉盲区；充分发挥机械臂弯曲旋转的功能，将锁骨上窝及胸骨上窝淋巴脂肪组织向上牵拉，配合双极或单极可弯曲机器人能量器械，尽可能避免遗漏中央区下界淋巴结。中央区淋巴结清扫以喉返神经为中心，自无名动脉上缘向上完整清扫气管食管沟内淋巴结脂肪组织，同时保护喉返神经分支。右侧气管食管沟尚需清扫喉返神经深面淋巴结脂肪组织，并考虑到存在非返性喉返神经变异的可能。清扫时应注意识别并保护下位甲状旁腺，原位保留甲状旁腺需仔细观察血供情况，如果发现甲状旁腺血运不佳，应及时摘除并行自体移植。及时在离体的组织中仔细寻找有无甲状旁腺，发现后行自体移植。同时清扫喉前淋巴结。另外，术中如发现中央区淋巴结侵犯邻近重要结构无法解剖分离，机器人辅助甲状腺手术不能保证手术安全性和肿瘤根治性时，应中转开放手术。
问题10： 颈侧区淋巴结清扫的指征、原则和注意事项是什么？
推荐意见10.1： 颈侧区淋巴结清扫指征和清扫范围同传统开放手术一致，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，其中Ⅱ（Ⅱa）+Ⅲ+Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫的最小范围（证据级别：A；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见10.2： 根据手术无瘤原则，建议整块切除颈侧区淋巴结脂肪组织，整块切除困难时，可分区切除，但应避免病灶破碎而造成种植（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：95.16%）。
推荐意见10.3： 清扫完成后，需仔细检查术区，重点检查Ⅱb区、颈动脉三角、颈丛分支之间及深面、颈内静脉深面、颈静脉角、锁骨下静脉上缘及胸锁乳突肌与带状肌肌间部位，防止遗漏淋巴结（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见10.4： 清扫完成后，需仔细检查有无活动性出血及乳糜漏，如有需妥善处理（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：93.55%）。
根据《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》［32 ］ ，对术前评估确诊或术中冰冻病理学检查证实颈侧区淋巴结转移的患者行颈侧区淋巴结清扫，范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，其中Ⅱ（Ⅱa）+Ⅲ+Ⅳ区是可接受的颈侧区淋巴结清扫最小范围。BABA机器人辅助甲状腺手术视野自下而上，对Ⅱ区淋巴结清扫优势明显［4 ，33 , 34 , 35 , 36 ］ ，充分发挥3个机械臂可相互配合的优势，术中显露困难时，可把患者头偏向对侧，并撤掉神经监测仪，补充肌松剂，充分暴露术区，从而减少肌肉损伤，同时配合缝线悬吊或腔镜拉钩牵拉胸锁乳突肌显露术野。Ⅳ区清扫需充分发挥器械可弯曲功能，将锁骨上窝淋巴脂肪组织充分上提，保证彻底清扫Ⅳ区下界。颈静脉角处发生淋巴管破损时，推荐使用机器人手术系统专用闭合夹夹闭破口周围淋巴管。清扫完成后，可请麻醉医师手动加压膨肺，再次确认有无乳糜漏，若发现，及时缝扎或应用机器人手术系统专用闭合夹夹闭。
颈侧区淋巴结清扫具体规范化步骤包括6步［4 ，34 ］ ：（1）游离皮瓣：分离范围应上至下颌下腺深面并显露二腹肌后腹，外侧为胸锁乳突肌后缘，下缘至锁骨；（2）清扫颈动脉三角区域：充分游离二腹肌后腹至胸锁乳突肌交界处，并沿肩胛舌骨肌上腹外缘向上，清扫此区域内淋巴脂肪组织，注意保护区域内颈内静脉、面总静脉、舌下神经及其分支、喉上神经等重要结构；（3）定位并显露副神经：在二腹肌后腹与颈内静脉交界处至胸锁乳突肌上段后缘之间定位副神经主干及其分支，并通过神经监测仪电流刺激观察斜方肌抽动辅助定位副神经，并解剖显露副神经；（4）清扫Ⅳ、Ⅴb区淋巴结：显露Ⅳ区下界，沿胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间向深层分离，向内侧清扫肌间淋巴脂肪组织，显露颈内静脉后，切开颈内静脉外侧筋膜，向内侧牵拉颈内静脉，以胸锁乳突肌后缘为界将淋巴脂肪组织向上提拉，包括颈内静脉后方的淋巴脂肪组织一并清除至肩胛舌骨肌水平，注意保护颈静脉角处淋巴管（胸导管），防止乳糜漏；此区域内尚需注意保护膈神经及颈横动脉；继续向胸锁乳突肌外后缘提拉清扫Ⅴb区淋巴脂肪组织；（5）清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴结：向外侧牵开胸锁乳突肌，充分显露术区，将Ⅳ区淋巴脂肪组织继续向上提拉，后方清扫至椎前筋膜或肩胛提肌筋膜浅层，外侧至胸锁乳突肌后缘，内侧至迷走神经，自下而上清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴脂肪组织，并注意保护副神经、颈丛神经、迷走神经和交感神经节等重要结构；（6）取出标本并冲洗术野，将切除的组织装入标本袋取出。
问题11： 机器人辅助甲状腺再次手术的注意事项是什么？
推荐意见11： 再次手术患者应严格筛选，术前应精准评估，当术中出现困难时，应果断中转开放手术（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：96.77%）。
据报道，分化型甲状腺癌复发率为3%~68%［37 , 38 ］ ，局部区域复发是最常见的复发方式，应再次手术治疗，且大部分复发患者可通过手术治愈［38 , 39 , 40 , 41 ］ 。我国甲状腺癌患者数量居世界首位，女性居多且发病年龄趋于年轻化［42 ］ ，再次手术患者对美容亦有着强烈诉求。研究结果显示，机器人手术系统在甲状腺癌再次手术中的应用安全可行［28 ，40 ］ 。再次机器人辅助甲状腺手术对机器人外科医师团队要求较高，除具备丰富的甲状腺外科手术经验以外建议遵循如下原则：（1）严格按照适应证筛选患者；（2）术前对可疑病灶进行穿刺活检明确诊断，影像学检查评估肿瘤位置、大小、与周围组织关系，以及手术的可行性；（3）术前制定可靠的手术预案，术中认真解剖操作，必要时中转开放手术。
问题12： 机器人辅助复杂甲状腺手术的注意事项是什么？
推荐意见12： 建议在经验丰富的机器人甲状腺外科中心，经多学科会诊后制定个体化治疗方案，由有丰富机器人辅助甲状腺手术经验的医师主刀（证据级别：C；推荐强度：B；专家赞同率：95.16%）。
随着技术的不断进步，手术适应证也在逐渐拓宽。技术成熟的机器人外科手术中心已逐渐尝试使用机器人手术系统对一些相对复杂的甲状腺疾病患者进行手术，包括侵犯周围组织的局部晚期肿瘤、巨大甲状腺肿、儿童、肥胖患者等［43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 ］ 。手术经验和技巧如下：（1）术中发现术前未评估到的肿瘤侵犯喉返神经、气管和食管等周围器官时，术者可通过机器人电剪刀或夹持手术刀片进行精细化剥离，将肿瘤完整切除，镜下难以彻底切除肿瘤时，应及时中转开放手术［41 ］ ；（2）对于巨大甲状腺肿瘤且血运丰富的患者，术前可行肿瘤动脉栓塞，然后再行手术切除，提高手术成功率［52 ］ ；（3）患者存在胸廓小、机械臂之间活动距离不足、器械间相互碰撞等问题，在BABA切口选择时，为保证机械臂的灵活度，套管切口间的距离应>8 cm［48 ，50 , 51 ］ ；（4）肥胖患者胸廓宽阔，术中切口可根据套管长度适当上移，颈部脂肪层厚，易发生手术操作空间塌陷，在建立空间时，尽量于颈前肌表面游离皮瓣，适当增加游离范围，利于腺体切除和淋巴脂肪组织清扫［50 ］ 。
问题13： 机器人辅助甲状旁腺手术的原则和注意事项是什么？
推荐意见13.1： 机器人辅助甲状旁腺手术，应术前确定甲状旁腺的部位和数量，减少不必要的术中探查，提高手术的精准性（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：96.77%）。
推荐意见13.2： 在甲状旁腺手术中，应注意保护喉返神经并避免甲状旁腺破裂种植（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
对于原发性甲状旁腺功能亢进者，关键是术前精准定位［30 ］ ，术中在预定位置仔细分离解剖病变的甲状旁腺后，紧靠腺体完整切除，注意保护喉返神经等周围重要器官［53 ］ 。对继发性甲状旁腺功能亢进者，寻找下位甲状旁腺相对容易，切除上位甲状旁腺困难时，可切断甲状腺上极血管，将上极向下充分牵拉后寻找甲状旁腺并切除［54 ］ 。
问题14： 哪些辅助技术可以应用于机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术？
推荐意见14.1： 建议术中使用术中神经监测技术，有助于识别和保护喉神经及颈部重要神经（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
推荐意见14.2： 建议使用淋巴结示踪剂，有助于术中保护甲状旁腺，便于淋巴结清扫（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
术中神经监测技术在神经识别、功能保护与损伤防控等方面具有优势，可快速识别和定位神经，并能探测出神经变异，缩短手术时间的同时提高手术的安全性［55 , 56 , 57 ］ 。具体使用方法有“直接法”和“间接法”［55 ］ ，“直接法”即经甲状腺平面颈部正中部皮肤刺入神经探针，由助手协助进行神经监测。“间接法”是将神经探针直接固定于操作臂分离钳金属杆裸露部分或连接于能量器械插孔进行神经监测，术中神经探测需要严格遵循标准化操作要点［54 , 55 ］ 。
淋巴结示踪剂有助于辨别甲状旁腺和淋巴结，甲状旁腺免疫胶体金试纸有助于识别甲状旁腺［58 , 59 , 60 , 61 , 62 ］ 。对于有条件的医疗机构，术前可在超声引导下向甲状腺腺叶内注射淋巴结示踪剂（如纳米炭混悬液，总量0.1~0.2 ml），避免了术中注射的不便利和污染术野的风险，并且可获得甲状旁腺负显像和更多数目淋巴结显像［13 ］ ，对于特殊位置的淋巴结，亦可术前行纳米炭标记，避免术中过度解剖探查或遗漏。
问题15： 如何预防机器人辅助甲状腺和甲状旁腺手术并发症？
推荐意见15： 术前精准评估，严格把握适应证及禁忌证，术中规范操作，合理使用辅助技术，术后科学管理等综合措施，可有效预防并发症（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：96.77%）。
在严格把握适应证的前提下，机器人辅助甲状腺癌根治术是安全可行的，有经验的手术团队机器人手术并发症发生率和常规开放手术无差别［63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 ］ 。虽然BABA视野角度等与开放手术相似，但仍具有较大挑战性，尤其是对于未度过学习曲线的初学者团队，需严格遵守指南，尽量减少并发症。据报道，BABA机器人辅助甲状腺切除手术学习曲线为35例左右，通过约80例手术积累，手术技术可达到稳定和高效［71 ］ 。
BABA机器人辅助甲状腺手术并发症大部分与常规开放手术相同，但也存在特殊并发症。常规并发症包括：术区出血和血肿、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、感染、乳糜漏，以及气管、食管损伤等。特殊并发症包括：套管通道出血、皮下脂肪液化、皮瓣穿孔和烫伤坏死、皮下和（或）纵隔气肿、高碳酸血症、颈部皮下或通道肿瘤种植等［72 ］ 。
BABA机器人辅助甲状腺手术通道建立要注意解剖层次，放置套管前注射肾上腺素盐水可降低通道区域出血发生率。术中及时发现并凝闭破裂的浅静脉是预防出血的关键。术毕退出套管时可用镜头沿通道检查，发现出血点及时止血。术后出血一般发生在12 h内，通道出血较常见，少量局限性出血可选择局部加压止血，少量血肿可逐渐吸收或使用注射器抽取，也可术后常规胸带压迫胸前区预防术后通道出血。如活动性出血需要再次手术者，首选经原通道腔镜辅助下止血，若出现甲状腺术区大量出血导致窒息时，应紧急行颈部切开减压并探查止血，必要时进行气管插管。
若术中操作层次较浅，轻者会导致皮下纤维瘢痕组织粘连，术后颈部活动受限，出现压迫和牵拉感，重者会破坏皮肤真皮层，导致超声刀穿透皮肤。机器人镜头长时间与皮肤接触也会导致烫伤，术中务必规范使用能量器械，并及时擦洗镜头，长时间等待时需取出或关闭镜头。
二氧化碳压力过高或流量过大会引起皮下气肿甚至纵隔气肿，轻度皮下气肿可自行吸收，或经引流管排出，严重纵隔气肿影响呼吸时需要行胸骨上窝穿刺排气。建议术中二氧化碳高流量维持低压力，压力6~8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根据呼气末二氧化碳分压（成人正常值：35~45 mmHg）及时调整气腹机压力及流量。
随着BABA手术适应证的拓宽，颈侧区淋巴结清扫的比例增高。术后若出现严重乳糜漏，应采取低脂饮食，注射生长抑素，局部淋巴管漏口处加压包扎或局部注射铜绿假单胞菌注射液，并注意静脉营养和电解质情况，严重者需再次手术探查结扎漏口［73 , 74 ］ 。气管和（或）食管损伤较少见，多出现于手术开展初期或肿瘤侵犯气管和（或）食管时剥离所致，严重的气管、食管损伤无法镜下缝合时，应及时转为开放手术。
另外，术后在医师指导下，患者可适当行肩颈部“米”字拉伸训练以促进颈部功能恢复，减轻颈部不适感。
问题16： 如何进行机器人辅助甲状腺及甲状旁腺术后随访？
推荐意见16： 机器人辅助甲状腺及甲状旁腺手术后随访内容和频率与开放手术基本一致（证据级别：B；推荐强度：A；专家赞同率：100%）。
随访方式包括门诊随访、电话随访和微信随访，或数种方式相结合。术后1个月常规随访调整药物剂量，根据疾病类型进行长期随访。随访内容包括影像学检查、实验室检查等［4 ，75 , 76 ］ 。随访时需注意观察并记录患者胸壁和颈部感觉异常情况、切口愈合情况及有无肿瘤种植等情况。
随着机器人辅助甲状（旁）腺外科手术的普及，及国产机器人外科手术系统的研发和临床应用，更多医师选择在甲状（旁）腺外科手术中应用机器人手术系统［10 ，14 ，25 ，77 , 78 , 79 ］ 。中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会智能机器人手术学组在2016—2023年期间不断探索机器人外科手术系统在疑难复杂甲状（旁）腺手术中的应用技巧，使得适应证逐渐拓宽［25 ，78 , 79 , 80 , 81 , 82 ］ 。然而目前仍存在手术耗材费用高、缺乏触觉力觉反馈、手术操作空间有限、镜头无法多维度旋转导致术野存在盲区等缺陷，手术的安全性、满意度及肿瘤的复发情况仍需要多中心大数据长时间随访才能明确。但其术后美容效果好、三维手术视野放大功能、超精细化被膜解剖、手术器械多角度旋转功能、学习曲线相对较短以及促进患者身心康复等优势目前仍不能被取代，经验丰富的中心可通过优化手术技术大大降低并发症发生率，提高手术安全性，达到甚至超过开放手术的水平［63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 ，73 ，81 , 82 , 83 ］ 。随着中国新质生产力的发展和国人对生活质量要求的提高，更多的医师与患者会选择机器人辅助甲状（旁）腺手术，操作指南需要不断更新、完善。这些收益不仅取决于技术，更取决于机器人外科医师掌握相关新技术并安全实施的能力。本指南有助于机器人外科医师规范使用BABA机器人辅助甲状（旁）腺手术，更好地掌握手术操作技巧，提高手术安全性。期待智能精准微创外科理念促进未来甲状腺外科的发展，更好地满足患者的需要。
参与《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术临床实践指南（2024版）》编写及讨论的人员
讨论专家 （以姓氏汉语拼音为序）：
白艳霞（西安交通大学第一附属医院）、陈万军（山东第一医科大学附属肿瘤医院）、代文杰（哈尔滨医科大学附属第一医院）、樊友本（上海市第六人民医院）、范林军（陆军军医大学第一附属医院）、付荣湛（山东第一医科大学第一附属医院）、郭朱明（中山大学肿瘤防治中心）、高成杰（联勤保障部队第九六〇医院）、贺青卿（联勤保障部队第九六〇医院）、黄韬（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、黄晓明（中山大学孙逸仙纪念医院）、嵇庆海（复旦大学附属肿瘤医院）、姜可伟（北京大学人民医院）、雷尚通（南方医科大学第一附属医院）、李超（四川省肿瘤医院）、李国庆（河南省人民医院）、李敏（联勤保障部队第九六〇医院）、李新营（中南大学湘雅医院）、李兴睿（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李小磊（联勤保障部队第九六〇医院）、李燕宁（联勤保障部队第九六〇医院）、李永平（复旦大学附属浦东医院）、卢秀波（郑州大学第一附属医院）、吕晶（郑州大学附属郑州中心医院）、马韵涵（联勤保障部队第九六〇医院）、彭小伟（湖南省肿瘤医院）、孟宪瑛（吉林大学第一医院）、秦华东（哈尔滨医科大学附属第二医院）、苏安平（四川大学华西医院）、石臣磊（哈尔滨医科大学附属第二医院）、孙辉（吉林大学中日联谊医院）、孙大为（青岛大学附属医院）、田军（联勤保障部队第九六〇医院）、田文（解放军总医院第一医学中心）、田兴松（山东省立医院）、王冰（解放军总医院第一医学中心）、王丹（联勤保障部队第九六〇医院）、王平（浙江大学医学院附属第二医院）、王旭东（天津市肿瘤医院）、王勇（浙江大学医学院附属第二医院）、王宇（复旦大学附属肿瘤医院）、王玉龙（山东第一医科大学第一附属医院）、邬一军（浙江大学医学院附属第一医院）、吴高松（武汉大学中南医院）、吴国洋（厦门大学附属中山医院）、徐琰（陆军军医大学陆军特色医学中心大坪医院）、袁静（联勤保障部队第九六〇医院）、严佶祺（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、姚京（解放军总医院第四医学中心）、殷德涛（郑州大学第一附属医院）、曾庆东（山东大学齐鲁医院）、张彬（北京大学肿瘤医院）、张大奇（吉林大学中日联谊医院）、张浩（中国医科大学附属第一医院）、张毅（陆军军医大学第一附属医院）、赵文新（福建医科大学附属协和医院）、郑海涛（青岛大学附属烟台毓璜顶医院）、郑鲁明（联勤保障部队第九六〇医院）、郑颖（吉林省肿瘤医院）、周鹏（联勤保障部队第九六〇医院）、朱见（联勤保障部队第九六〇医院）、朱精强（四川大学华西医院）、庄大勇（联勤保障部队第九六〇医院）
执笔： 贺青卿、田文、朱见、李超、王丹
制图： 靳佳瑞（联勤保障部队第九六〇医院）