膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人群的常见疾病,KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限,主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等,伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。随着社会老龄化的加剧,在未来数十年,该病引起的社会和家庭负担将进一步加重[
相较于中晚期KOA,EKOA的诊疗重点在于及时诊断、缓解疼痛和恢复功能,同时需特别关注膝关节软骨、软骨下骨等组织损伤,促进其修复,达到延缓、阻止甚至逆转EKOA进展的目的。目前,国内外对于EKOA的诊治还未引起足够的重视,非手术治疗是EKOA的主要治疗手段,包括基础治疗、外用药、口服药、关节腔注射和生物疗法等。近年来,具有潜在修复作用的生物疗法得到进一步的开展和研究,这也使得EKOA的诊疗理念和思路有所更新。为了优化EKOA诊疗策略、规范非手术治疗等诊疗行为,中国老年保健协会骨关节分会组织国内骨科及相关领域专家,根据近年来EKOA诊疗的最新研究进展,并参考国内外相关的指南,制订了《早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南(2024版)》。
可供骨科、骨伤科、风湿免疫科、疼痛科、针灸科、康复科医师以及相应的专科护士等医护人员参考。
本指南的制订遵循指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)以及世界卫生组织(WHO)指南制订手册对于临床实践指南构建的概念与过程框架。制订过程严格按照预先制订的计划书开展,报告过程参考国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)。本指南已于国际实践指南注册与透明化平台注册(注册号:PREPARE-2023CN905)。本指南制订自2023年4月启动,2024年5月定稿,历时13个月。
本指南由中国老年保健协会骨关节分会发起,来自全国各地几十位临床专家参与了指南制订,北京大学第三医院临床流行病学研究中心专家提供了指南制订方法学和循证医学证据评价方面专业的指导和支持。
指南任务启动会议前,所有专家均做出利益关系声明,签署、完成利益声明表,并一致同意在指南中发表此声明。
本指南的编写组严格按照人群、干预措施、对照和结局原则(Population,Intervention,Control和Outcome,PICO)构建问题,并选择了相关的结局指标。编写组通过调研、咨询、收集和讨论临床问题,并运用兰德/加州大学洛杉矶分校法(RAND/UCLA)进行3~4轮问卷专家匿名反馈和专家意见逐一群体讨论。对于存在异议的问题,进行了深入的探讨和分析。
针对纳入的临床问题,按照PICO原则和纳入排除标准进行证据检索:(1)检索数据库,中文数据库(中国知网和万方)和外文数据库(PubMed、Web of science、Embase和Cochrane Library),采用主题词和自由词相结合的方式检索相关文献,检索时间为建库至2023年6月30日。(2)检索研究类型,优先检索系统综述、荟萃分析、临床对照研究、队列研究及病例对照研究等。(3)在指南正文成稿前,草拟专家对最近发表的证据进一步检索,更新检索的时间为2023年9月15日。共检索到文献9 013篇文献,剔除重复文献1 694篇,排除非相关文献6 267篇,阅读全文后最后纳入文献286篇。
依据WHO指南制订指导手册专家推荐意见分级评估、制订及评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)方法(
本指南中涉及的推荐强度分级与定义
推荐强度分级 | 定义 |
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强推荐(1) | 明确显示干预措施利大于弊 |
弱推荐(2) | 利弊不确定或干预措施可能利大于弊 |
专家共识(GPS) | 基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐 |
本指南中涉及的证据质量分级与定义
证据质量分级 | 定义 |
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高(A) | 非常有把握观察值接近真实值 |
中(B) | 观察值有可能接近真实值,但也有可能差别很大,对观察值有中等把握 |
低(C) | 观察值可能与真实值有很大差别,对观察值的把握有限 |
极低(D) | 观察值与真实值可能有极大差别,对观察值几乎没有把握 |
指南制订小组按证据评价结果,初步形成21条推荐意见。先后经过一轮启动会、三轮改良德尔菲法共识会以及一轮终审会后,最终确定了13条推荐意见强度和推荐方向。
本指南在发布前进行了同行评议,并对评审意见进行了修改和回复。
该指南的形成与发表严格按照RIGHT 的要求规范、系统、透明地进行。同时,制订小组计划每3年进行更新。
指南出版后,将通过中国老年保健协会骨关节分会进行传播和推广。具体方式包括:(1)指南将以中文方式传播,并出现在学会相关网站;(2)在各级骨科相关会议或学习班上持续传播3年;(3)以报纸、期刊、手册、小册子等形式出版传播;(4)通过网络线上、手机App课程等进行传播。同时,对指南的传播情况、专业人员的掌握情况、临床结局的改变及经济效益进行评价和总结。
证据概述:EKOA的定义存在界定不清的问题。目前,对于EKOA的定义元素包括X线影像学参数K-L分级、MRI影像学软骨、软骨下骨骨髓损伤、症状、体征等。X线是许多定义EKOA的重要元素之一,以负重(站立)位的膝关节正侧位X线片为依据,用K-L进行分级(
膝骨关节炎Kellgren-Lawrence 分级[
分级 | 描述 |
---|---|
0级 | 正常 |
Ⅰ级 | 关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘 |
Ⅱ级 | 明确的骨赘,关节间隙正常或可疑狭窄 |
Ⅲ级 | 中等量骨赘,关节间隙明确狭窄,软骨下骨部分硬化,可能有畸形 |
Ⅳ级 | 大量骨赘,关节间隙明确狭窄,软骨下骨严重硬化,明确的畸形 |
近年来MRI的快速发展为EKOA的精准定义创造了条件,相比于传统的X线检查,MRI能进一步探明软骨、半月板、骨髓、髌下脂肪垫、滑膜等组织结构信号改变。在基于MRI的评分中,WORMS评分是较常见的评分之一[
本指南提出的EKOA诊断标准参考美国风湿病学会(ACR)标准[
早期膝骨关节炎(EKOA)诊断标准
序号 | 条件 |
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1 | 超过1个月反复膝关节疼痛 |
2 | 年龄≥40 岁 |
3 | 关节僵硬≤30 min、蹲下站起痛、上下楼梯痛 |
4 | 活动时有骨摩擦音(感)、关节间隙压痛 |
5 | 负重(站立)位X线片示关节内未见明显改变,或有骨赘和(或)关节间隙有可疑的狭窄 |
6 | MRI示出现局限性或弥漫性软骨损伤(范围≤75%),或任意区域内软骨下骨骨髓水肿(范围≥25%) |
注:满足诊断标准1+2+3+4+5或1+6即可诊断EKOA
根据患者的病史、症状、体格检查以及影像学检查可诊断EKOA。EKOA通常以慢性劳损为主,问诊时需要了解患者的年龄、职业习惯、运动习惯、身高、体重等情况。年龄、肥胖或者超重、女性等是EKOA的风险因素[
膝关节疼痛是EKOA的主要症状之一[
体格检查中关节间隙压痛和骨摩擦感(音)是最常见的体征。在对膝关节疼痛患者进行的队列研究中,发现关节间隙压痛可预测KOA的发生[
影像学检查以X线检查和MRI检查为主。X线检查以负重(站立)位膝关节正侧位片,临床医师可根据X线观察骨赘、膝关节间隙等进行K-L分级。MRI检查可观察到膝关节的软骨厚度、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性等情况,对于EKOA的临床诊断具有额外价值,可用于EKOA的鉴别诊断和临床研究[
证据概述:对于EKOA的诊断,需要与其他引起膝关节疼痛的疾病进行鉴别,特别是一些疾病的早期阶段。常见的鉴别诊断包括外伤性膝关节损伤、类风湿关节炎、感染性膝关节炎、痛风性关节炎和慢性软组织劳损等。外伤性膝关节损伤通常有明确的外伤史,急性起病,常见的损伤包括前交叉韧带断裂、半月板撕裂等[
EKOA的辨证分型参考现有KOA分型[
1.气滞血瘀证型:主要因长期劳损或外力直接损伤筋骨,表现以膝关节刺痛为主,面色晦暗或黧黑,舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦涩面色,治宜活血化瘀,通络止痛。
2.寒湿痹阻证型:主要因机体外感寒湿之邪,表现为膝关节冷痛,同时腰身重痛,舌质淡,苔白腻,脉紧或沉,治宜散寒祛湿止痛。
3.湿热痹阻证型:主要因机体外感湿热之邪,或病变日久,郁而化热,表现为膝关节热痛,同时口渴烦闷,舌质红、苔黄,脉滑数,治宜清热利湿,通络止痛。
4.肾虚髓减证型:主要因机体肾气不足,精髓亏减,表现为膝关节酸痛,同时腰膝酸软无力,劳累后加重,舌质红,少苔,有瘀斑,脉沉细无力,治宜益肾调髓。
证据概述:健康教育的途径包含讲座、门诊宣教、媒体(影音、图文)、社交工具等方式。健康教育的内容包含EKOA疼痛产生的机制、疾病的预后转归、疾病进展的风险因素,同时指导患者管理生活方式、改变不良的生活及工作习惯,如避免长时间跑、跳、蹲,同时减少或避免爬楼梯、爬山等[
体重控制是EKOA的重要基础治疗方式之一,肥胖(体质指数>28 kg/m2)可加速EKOA的进展,加重患者的症状[
运动疗法可缓解EKOA的疼痛,改善关节活动度,增加膝关节周围肌肉力量,提高膝关节稳定性,改善本体感觉并延缓疾病进程[
物理治疗可改善局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛、缓解关节僵硬的目的。物理治疗包含热疗、水疗、泥浴等疗法[
膝关节辅具如手杖、拐杖、助行器、膝关节减压支具可用来分担关节应力,特别是针对减重效果不佳而导致膝关节压力过大的EKOA患者,可辅助缓解膝关节症状[
证据概述:EKOA处于KOA的早期阶段,起病早,病程短,局部外用NSAIDs可作为一线治疗方案优先选用。外用NSAIDs有不同制剂,如凝胶、乳霜、喷雾或贴片配方应用于患处[
外用中药,包含中成药贴膏、膏药或药膏,辨证施药,效果更好。中药成分能够透过局部皮肤被吸收,直接在关节及其周围组织产生作用,发挥局部镇痛、抗炎及改善微循环的功效,有助于减轻关节周围软组织的肿胀。外用中药根据不同的症状、体征辨证为相应的证型进行药物的选择,如寒湿痹阻证可用复方南星止痛膏、骨通贴膏等,肾虚髓减证或肾虚筋脉瘀滞证可用筋骨止痛凝胶等[
证据概述:口服药物治疗是疼痛管理的重要治疗手段之一,包括NSAIDs止痛药,阿片类止痛药,改善病情的慢作用药物和中药等。
口服NSAIDs止痛药包括非选择性NSAIDs和选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂。口服NSAIDs类药物有潜在的胃肠道、心血管和肾脏系统等不良反应[
阿片类药物止痛效果较强,但有一定的不良反应,包括头痛、头晕、嗜睡和可能的成瘾性等[
改善病情的慢作用药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等,可延缓进展缓解关节疼痛[
中医将EKOA归为“痹证”范畴,其口服中药治疗分为中草药汤剂和中成药。中草药汤剂和中成药都需要对患者进行准确诊断和辨证论治,根据辨证论治确定相应的治法和方药。中草药汤剂主要包括用于气滞血瘀证的血府逐瘀汤(《医林改错》),寒湿痹阻证的蠲痹汤(《医学心悟》),湿热痹阻证的四妙散(《成方便读》),肾虚髓减证的左归丸、右归丸(《景岳全书》)或调髓方等[
证据概述:关节腔药物注射是EKOA的一种治疗方式,通过将药物直接作用于病变部位,达到治疗目的。玻璃酸钠是一种高分子量黏多糖,是构成软骨基质和滑液的重要成分,其主要作用是通过补充关节内透明质酸的含量,起到润滑的物理作用,保护关节软骨,从而减轻疼痛和改善功能。虽然目前玻璃酸钠可改善关节疼痛和功能,但在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议[
糖皮质激素通过减轻组织充血、渗出及炎性细胞浸润,在一定程度上缓解疼痛、肿胀和改善功能,但作用时间较短,且对疾病进展并无延缓作用[
需注意的是,关节腔注射技术是有创性治疗,存在感染风险,临床医师应在专门处置室内进行操作,在操作过程中需严格按照无菌规范操作[
证据概述:生物疗法是指利用新的生物制备技术,将人体细胞、生物活性因子等作为治疗药物的治疗方式,主要包括富血小板血浆(PRP)、间充质干细胞(MSCs)和相关细胞因子等。理论上,这些生物疗法可以改善关节退变组织结构的代谢,促进包括退变软骨在内的修复[
PRP由少量血浆和高浓度的自体血小板组成,需通过血液离心制备而成[
MSCs可从多种组织中分离出来,包括骨髓液、脂肪组织、脐带血和滑膜组织等[
生物疗法还有相关细胞因子如自体脂肪微片段(MFAT)。MFAT是通过对自体脂肪组织进行处理,保留完整的血管基质成分,提取物包含丰富功能的细胞和生长因子,起到减轻疼痛、改善关节功能、促进组织修复的作用,目前正逐步应用到临床治疗,且取得较好的临床效果[
总体来讲,生物疗法有一定应用前景,但仍需更多高质量、证据充分、有说服力的临床研究。同时,需要对相关生物疗法进行标准化和规范化,有助于科学、准确地判断治疗效果。目前对生物疗法的使用比较谨慎,部分生物疗法还在临床试验阶段。一般在其他治疗效果不佳时,可考虑使用生物疗法。
证据概述:中医适宜技术通常指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术,如针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等。
针灸治疗EKOA以辨证取穴为要,根据不同的证型选取相应的穴位,达到扶正祛邪、调和阴阳、温通经络等作用。针灸分为针刺、艾灸以及温针灸等,能减轻EKOA患者疼痛,改善膝关节活动度,有潜在的临床疗效优势[
针刀疗法通过切割、分离、剥铲等方式,调节和松解肌腱韧带等软组织,对膝关节周围包含髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫骨侧内外侧韧带、髂胫束、鹅足等组织进行松解,可缓解膝关节疼痛,改善膝关节功能[
耳穴压豆是指通过刺激耳廓上相应的反应点及穴位,起到防病治病的作用,尤其在于止痛方面,有较好的疗效,在中国已经使用了2 000余年[
推拿手法是通过点按、按摩、拿捏、屈伸、拔伸等基本手法组成的多种理筋、整骨手法,达到舒筋活络、活血化瘀、松解关节等作用,可改善膝关节的疼痛、肌力以及活动度等。目前推拿手法种类繁多,但对于EKOA起效的作用效果相当[
中医适宜技术虽然总体的临床文献支撑相对较少,但其临床应用实践悠久,随着更多的临床研究开展,其疗效不断地被进一步证实。
证据概述:EKOA的非手术治疗策略总体坚持“个性化”治疗,可根据患者疗效采用“联合”疗法,以起到“中西医协同”作用。基础治疗是EKOA的重要方法之一,特别是健康教育、自我管理、运动疗法等,其相对经济,获益高,不良反应少,建议将基础治疗贯穿治疗全程。
针对EKOA患者,可以根据其个体情况提供个性化治疗方案,这已成为当前EKOA治疗的趋势之一。考虑到患者病情的复杂性和可合并多种其他疾病,治疗方案应根据不同个体的特征进行调整(
注:COX为环氧合酶;NSAIDs为非甾体抗炎药
当单一治疗方案未能达到预期效果时,可考虑采用“联合”治疗策略。“联合”治疗指的是将具有不同治疗作用的药物或方法联合应用,但不建议同时使用具有相同作用机制的药物。可将外用药和口服药物结合,或者将局部用药方案和整体用药方案相结合。目前临床研究中提供了多种联合用药方案的选择,如患者膝关节有紧绷感,伴有一定的活动受限,可联合使用肌松剂如盐酸乙哌立松,有助于恢复关节功能,增加止痛效果[
本指南结合了最新的临床研究成果和临床实践情况,重点介绍了EKOA的定义、诊断、非手术治疗及策略,旨在推动EKOA的诊疗规范以及最新成果的临床运用,改善患者的预后。总体而言,对于EKOA的研究,目前需要继续推进高质量多中心的临床随机对照试验,特别是具有修复潜力的生物疗法的临床研究,为EKOA的治疗提供更广泛的空间。本指南是基于文献和专家的意见制订,不具有法律效力,其内容也将随着医学证据的演进而不断更新,实施时应结合临床具体情况综合考虑。