无脉络膜症（CHM）是一种X连锁视网膜脉络膜变性疾病，由染色体Xq21.2上的CHM基因致病性变异引起。以进行性的视网膜色素上皮（RPE）、光感受器细胞、脉络膜毛细血管的萎缩为特征。患者通常在儿童期出现夜盲，继之出现逐渐加重的视野缩窄，晚期因病变累及黄斑出现中心视力的下降。女性携带者多症状轻微，有极小部分女性携带者病情较重，类似于男性患者。目前我国眼科医师对CHM的认识不足，导致漏诊率、误诊率较高，不利于对患者的早期诊断、全病程管理及对家族成员的遗传咨询。为进一步规范诊疗路径，现对该共识的要点进行解读。

CHM在西方人群患病率约为1/50 000~ 1/100 000^[1,2]，但由于缺乏CHM流行病学研究，该数据可能低估了CHM的真实患病率。目前尚无中国人群中CHM患病率的数据。在临床实践过程中，笔者发现，初诊为视网膜色素变性（RP）的患者中约5%～8%实为CHM。这一观察促使我们推测，通过深化对该病的理解并有效利用遗传学检测手段，可能会揭示更高的CHM确诊率。因此，这一发现强调了临床医生加强对此疾病认知的重要性，以确保及时准确地识别病例，避免可能出现的漏诊或诊断延迟情况。

对于临床上具有视杆-视锥细胞营养不良临床特征，如以夜盲为首发症状，随后展现出进行性视野缩窄、疾病后期出现视力下降，眼底具有斑片状视网膜脉络膜萎缩，光相干断层扫描（OCT）、视野、全视野视网膜电图（ffERG）检查具有视杆-视锥细胞营养不良的相应表现，且家族史符合X连锁隐性遗传特征的男性患者，应该考虑到CHM或X连锁RP的诊断。

对于CHM与X连锁RP的鉴别要点：（1）根据男性患者眼底鉴别。CHM男性患者的眼底自发荧光（FAF）表现为自中周部向后极部进展的"虫蚀样"或斑片状弱自发荧光，保留的黄斑区呈"岛样"、"星芒状"，这种较为特征性的形态可以帮助鉴别。（2）根据女性携带者眼底鉴别。虽然有时很难区分CHM男性患者和X连锁RP男性患者，但是可以通过两者女性携带者的眼底帮助鉴别。Edwards等^[3]将CHM女性携带者眼底分为4个类型：细颗粒改变、粗颗粒改变、地图样改变、男性样改变。FAF上表现为相应的颗粒样或斑片状弱自发荧光。对于X连锁RP女性携带者，根据Gocuk等^[4]的建议，可将其眼底分为4级：0级为正常眼底，1级为放射型（FAF可以看到呈放射状的强弱自发荧光，周边视网膜无色素改变），2级为局灶色素型（具有大于一个象限的周边视网膜色素改变，有或无放射状条纹），3级为男性表型（广泛的RPE、脉络膜萎缩及色素改变）。在轻型X连锁RP女性携带者的眼底可以看到具有鉴别意义的"绒毡样"反光（金色明亮的颗粒样反射）^[5]，在FAF上表现为从中心凹延伸至周边的放射状强弱自发荧光^[6]。因而可以通过FAF的颗粒样、抑或放射状的强弱自发荧光形态进行鉴别。

CHM晚期，其眼底表现与非综合征性的视网膜色素变性、回旋状脉络膜视网膜萎缩、Bietti结晶样视网膜变性等其他类型的视网膜变性类似，容易混淆。需要临床医师根据详细的病史及家族史询问、早期眼底表现、家族成员的眼部检查综合判断。

CHM还需与涉及到CHM基因改变的综合征、具有相似眼底表现的综合征、药物毒性相关视网膜变性进行鉴别，需要临床医师进行详尽的全身系统性病史采集、细致的体格检查及个人史的询问，以确保精准鉴别诊断。

对于临床医师已经怀疑CHM时，可以直接使用单基因检测，以提高效率、减少费用。约75%的CHM患者突变类型为小的、基因内部的缺失/插入突变、错义突变、无义突变和剪切位点突变^[7,8]，因而通常首先进行CHM基因的二代测序分析。如果通过二代测序未检测到突变，可选用定量聚合酶链反应（PCR）、长程PCR、多重连接依赖探针扩增等手段以检测外显子或整个基因的缺失、插入、重复或重排。

如果对于诊断尚无指向性，临床医师可以选用全外显子测序和全基因组测序进行诊断。但这两类技术对于生物信息学分析的要求较高，建议选用专业检测机构。

CHM病程进展相对缓慢，且在进入晚期之前很少引起严重视力下降，症状易被忽视。很多患者、携带者确诊时已生育多名子女，导致致病基因遗传至下一代。因而早期发现、明确诊断十分重要。建议基层医师、体检机构提高对该病的认识，增加夜盲、视野缩小等症状的询问，必要时散瞳检查中周部眼底，或增加小瞳眼底彩色照相等筛查项目，如发现异常及时进一步检查。

对于确诊CHM的患者，初诊时应进行完善的检查以记录患者初始状态，包括最佳矫正视力（BCVA）、色觉、裂隙灯显微镜及散瞳眼底、OCT、FAF、视野、微视野、ffERG检查，如初诊时ffERG已呈现熄灭型，可进行全视野光敏度阈值（FST）以检测全视野范围内可识别的最低光亮度。

临床医师可综合判断患者的随访频率，病情早期、或病灶已累及黄斑导致视力低下后，可适当降低随访频率，对于就医困难人群也可减少随访，其余患者可建议3~ 5年随访一次。

随访时需进行必要的检查以对病情进展做出评估，包括BCVA、色觉、裂隙灯显微镜及散瞳眼底、OCT、FAF、视野或微视野，必要时行FST检查。

对于如何向患者解释该病的进展速度，需基于循证学证据。由于该病的罕见性、视力低下所致的高失访率，使得关于视力的自然病程研究多为横断面研究。Shen等^[9]基于1 004只眼横断面数据的荟萃分析发现，CHM患者在39岁前视力相对稳定，每年约下降0.33个字母；39岁后视力出现较快速的恶化，每年约下降1.23个字母。Bozkaya等^[10]在上述研究基础上加入NIGHT研究的613只眼进行荟萃分析，发现较差眼的视力年进展速率在33.8岁以前为0.008 6最小分辨角对数（logMAR）单位，33.8岁以后为0.021 9 logMAR单位；较好眼的视力年进展速率在39.1岁以前为0.000 01 logMAR单位，39.1岁以后为0.020 3 logMAR单位。以上两项研究均提示，CHM患者的视力下降呈双向线性模型，并在折点年龄后发生较快速的恶化。目前关于中国患者的自然病程研究相对有限。Han等^[11]对48例中国CHM患者的自然病程进行研究，其发现，患者视力折点年龄为20岁，20岁前视力相对稳定，20岁后BCVA的年进展速率为0.034 logMAR单位。Song等^[12]在上述研究基础上，加入47例中国患者，发现折点年龄为25岁，25岁后BCVA年进展速率为0.037 logMAR单位。这两项基于中国患者的研究均提示，国人CHM患者视力进展的折点年龄更早、进展速度可能较西方人群更快。

该病呈X连锁隐性遗传，一旦确认先证者存在CHM基因的致病变异，临床医师应详尽地询问家族成员情况，有无眼部症状，并准确地绘制家系图，对于患病情况不明的家族成员，需建议其就诊。临床医师需对先证者的整个家系进行宣教及管理。

一旦确诊，临床医师需向患者及其家族成员进行详尽的解释、教育和遗传咨询，主要包括以下几个方面：（1）讲解该病的遗传方式。说明男性患者会把致病变异传递给所有女儿，而不会传递给儿子；女性携带者在每次怀孕时有50%的可能传递致病变异：遗传到致病变异的男性将会患病，而遗传到致病变异的女性将会成为携带者。（2）介绍该病的临床表现。强调有症状的男性及时就诊，没有症状的男性也不能认定为正常，他可能因为处于疾病早期而症状不明显；同时要强调女性携带者大多症状轻微，需行眼部检查甚至基因检测才能明确是否为携带者。（3）强调家族成员需就诊以明确诊断。对于患病情况不明的家族成员，需强调前来就诊的必要性，尤其对于怀疑是携带者的女性成员，需强调即便自身无症状，但有可能将致病变异遗传至下一代，导致其儿子患病、女儿成为携带者，因而需尽早明确自身是否携带致病变异。（4）介绍产前检测。向家族成员介绍高风险怀孕可以通过产前检测确定胎儿是否携带致病变异。另外，男性患者或女性携带者均可通过辅助生殖技术生育健康的下一代。

2017年Luxturna成为第一个美国食品与药品监督管理局（FDA）批准的、用于治疗RPE65基因双拷贝变异相关遗传性视网膜变性的基因治疗药物。而CHM因其cDNA容量较小（1.96 kb）、病程进程缓慢因而治疗窗较宽、患者不存在弱视或发育异常等因素，成为最具有基因治疗前景的眼病之一。自2011年起，全球范围内近10项针对CHM的基因治疗临床试验陆续启动。绝大多数项目均初步证明了安全性及有效性。2017年，万众瞩目的STAR研究（NightStar/Biogen，NCT03496012）率先进入3期临床试验，其目的为评价视网膜下注射腺相关病毒（AAV）2.REP1对于基线视力为35~ 73个字母（早期治疗DR研究视力表）的晚期CHM患者的安全性及有效性。虽然治疗组表现出临床获益的趋势，但因未达到主要治疗终点（即治疗后12个月患者BCVA较基线提高15个字母及以上），而不能获得FDA批准。对于CHM的基因治疗，仍有以下挑战值得我们探讨。

《无脉络膜症临床诊疗中国专家共识（2024年）》对于CHM规范化临床诊疗提出了推荐建议，涵盖了流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后，对临床医师在对CHM患者及家族成员临床诊疗、随访、遗传咨询的全过程均提供了全面和详实的推荐建议，有助于基层眼科医师对CHM患者及家族成员的综合管理和处置。随着更多新型基因治疗药物或其他新兴疗法的出现，以及对该病发病机制和自然病程更为全面深入的认识，该共识仍有进一步更新拓展的空间，相信CHM患者终将迎来根本性的治疗方案。