机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024）

中国病理生理学会危重病医学专业委员会 北京整合医学学会重症医学分会 《机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024）》工作组
Chinese Society of Critical Care Medicine Critical Care Medicine Branch of Beijing Association of Holistic Integrative Medicine Working Group of the Expert Recommendations on the Clinical Application of Mechanical Insufflation-Exsufflation in Mechanically Ventilated Patients (2024)
王越夫，首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心，北京　100038，Email：wangyuefu3806@bjsjth.cn； 朱凤雪，北京大学人民医院重症医学科，北京　100044，Email：fengxue_zhu@126.com； 周建新，中国病理生理学会危重病医学专业委员会，北京　100038，Email：zhoujx.cn@icloud.com Wang Yuefu, Department of Surgical Critical Care Medicine, Emergency and Critical Care Medical Center, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100038, Email: wangyuefu3806@bjsjth.cn; Zhu Fengxue, Department of Critical Care Medicine, Peking University People's Hospital, Beijing, 100044, Email: fengxue_zhu@126.com; Zhou Jianxin, Chinese Society of Critical Care Medicine, Beijing, 100038, Email: zhoujx.cn@icloud.com

咳嗽是呼吸系统的重要保护机制，正常的咳嗽反射包括刺激感知、神经传导、中枢处理和反射性咳嗽4个环节，在这些环节的协同作用下，机体产生有效咳嗽，清除气道中的异物和分泌物，确保气道通畅[1]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的危重症患者，尤其是机械通气患者，常因疾病状态（如外周神经肌肉病变、脑损伤和脊髓损伤）、治疗措施（人工气道以及镇静、镇痛和肌松剂的应用）、或长期卧床等因素造成咳嗽能力受损，导致或加剧肺不张、肺部感染及其他呼吸系统并发症的发生，进而延长住院时间，增加不良临床转归的发生风险和医疗费用[2]。因此，对于存在咳嗽能力下降风险的机械通气患者，采取相应的医疗技术进行咳嗽辅助，以便清除气道分泌物，具有十分重要的临床意义。

对于咳嗽能力受损的机械通气患者，目前主要应对措施是在胸部物理治疗的基础上采用吸痰管手动负压吸引技术，但其在操作过程中舒适性欠佳，并且可能导致疼痛、咯血、肺不张、低氧等并发症的发生，因此，需要一种更为有效且舒适的方法作为补充[3]。机械吸-呼技术（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E）在神经肌肉疾病（neuromuscular disease，NMD）导致的咳嗽无力患者中得到广泛应用，已有临床研究表明，MI-E能够增强患者的咳嗽能力，促进气道分泌物的清除，改善氧合及通气功能，提高治愈率，延长生存时间[4，5，6]。然而对于ICU保留人工气道的机械通气患者，虽然MI-E在理论上可能为患者带来获益，但目前尚缺乏充分的临床研究以支持其常规应用。由于设备可及性及应用经验不足等因素，ICU的临床医务人员在MI-E使用过程中仍存在一些不规范之处，进而影响到治疗效果。国内专家聚焦MI-E在机械通气患者中的临床应用，经过系统检索、提取和汇总国内外循证医学证据及临床经验，提出建议，并通过改良德尔菲法形成专家建议，为科学规范地应用MI-E提供了参考，同时也为今后开展机械通气患者MI-E的临床研究提供了借鉴。

 1　专家建议制订的方法学

本专家建议由中国病理生理学会危重病医学专业委员会、北京整合医学学会重症医学分会和《机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024）》工作组发起，由5位ICU医师组成建议制订工作组，负责建议注册、文献收集和评估、撰写建议初稿、设计德尔菲问卷并实施问卷的发放和回收。由23位重症医学医师、护士和呼吸治疗师组成专家委员会，负责评估专家建议的范围及所涵盖问题的科学性和准确性、讨论并商定推荐意见、完成德尔菲问卷。本专家建议已在国际实践指南注册与透明化平台进行双语注册（注册号：PREPARE-2023CN997）。

本专家建议进行英文和中文文献检索，数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、Scopus、谷歌学术、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统（Sinomed）；并检索Cochrane Library中已注册但尚未发表的研究。英文检索词：mechanical ventilation/mechanically ventilated、mechanical insufflation-exsufflation/cough assist/assisted coughing/cough-augmentation/mechanical assisted cough；中文检索词：机械通气/呼吸机、机械吸-呼技术/助咳机/咳痰机。检索期限为1990年至2024年3月31日。

原始文献和注册研究的纳入标准：①经人工气道（包括气管插管和气管切开套管）接受机械通气的成人患者；②应用MI-E；③任何论著或透明化注册文献，以共识、指南和信件形式发表的二次文献。排除标准：①非成人患者（年龄<18岁）；②以摘要等形式发表的文献。采用混合方法研究评价工具（mixed methods appraisal tool，MMAT）对原始文献进行质量评估[7]。

初步检索获得文献461篇,按照标准初步排除380篇，排除重复文献5篇，阅读全文后排除30篇，最终纳入46篇文献，包括原始文献37篇〔随机对照试验10篇[8，9，10，11，12，13，14，15，16，17]、交叉对照试验4篇[18，19，20，21]、队列研究6篇[22，23，24，25，26，27]、病例报告6篇[28，29，30，31，32，33]、问卷调查7篇[34，35，36，37，38，39，40]和其他4篇（动物实验和模拟实验）[41，42，43，44]〕、二次文献9篇（系统评价和荟萃分析4篇[45，46，47，48]、指南和共识5篇[49，50，51，52，53]），文献纳入及筛选流程见图1。

10.3760/cma.j.cn121430-20240508-00408.F001 《机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024）》文献检索和纳入流程

注：MI-E为机械吸-呼技术

应用MMAT评估26项原始临床研究的质量，其中6项研究的总体质量分数为80%，9项为60%，11项为40%（表1）。

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《机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024）》纳入原始临床研究的MMAT质量评估结果

第一作者 发表年份（年） 研究设计类型 样本量（例） 主要研究终点 总体质量分数（%）
Gonçalves[8] 2012 随机对照试验 75 拔管后再插管率 60
蒋玉兰[9] 2017 随机对照试验 54 拔管后再插管率 40
Ferreira de Camillis[10] 2018 随机对照试验 180 痰液清除量 80
蔡毅峰[11] 2019 随机对照试验 60 时间（抗菌药物、ICU、机械通气） 40
赵静[12] 2020 随机对照试验 40 肺部感染发生率 60
Martínez-Alejos[13] 2021 随机对照试验 49 痰液清除量 80
Wibart[14] 2023 随机对照试验 122 拔管后呼吸衰竭发生率 80
Kubota[15] 2024 随机对照试验 48 28 d无呼吸机支持天数 80
Sánchez-García[16] 2024 随机对照试验 120 不良事件发生率 80
Be'eri[17] 2024 随机对照试验 120 氧合指数 80
Sancho[18] 2003 交叉对照试验 6 氧合指数 40
Coutinho[19] 2018 交叉对照试验 43 痰液清除量 60
Nunes[20] 2019 交叉对照试验 16 呼吸力学和痰液清除量 60
Shah[21] 2024 交叉对照试验 29 肺复张情况 40
Garstang[22] 2000 队列研究 18 MI-E使用满意度 40
Bach[23] 2010 队列研究 157 撤机成功率 60
Bach[24] 2015 队列研究 98 撤机成功率 60
Sánchez-García[25] 2018 队列研究 13 呼吸循环指标 60
Kikuchi[26] 2019 队列研究 34 肺功能指标 60
Kuroiwa[27] 2021 队列研究 30 呼吸机相关性肺炎发生率 40
Bach[28] 1993 病例报告 8 拔管后呼吸衰竭 40
Apps[29] 2022 病例报告 1 MI-E在俯卧位中的可行性及有效性 60
Nonoyama[30] 2022 病例报告 1 痰液清除量 40
Pascoal[31] 2022 病例报告 1 撤机成功率 40
Kuroiwa[32] 2023 病例报告 1 心血管不良事件 40
Nishida[33] 2023 病例报告 1 撤机成功率 40

注：MMAT为混合方法研究评价工具，ICU为重症监护病房，MI-E为机械吸-呼技术

以上述循证医学证据为基础，进行专家建议初稿的撰写并形成问卷。问卷中针对每条推荐意见，采用Likert 5级评分量表（从1分非常不同意到5分非常同意）和自由填写意见的方式表达建议度[54]。采用改良德尔菲法，经2轮专家委员会面对面会议和线上投票，最终形成12项推荐意见，推荐意见的建议度以专家评分（Likert 5级评分量表）的中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕和4～5分所占百分比表示。

 2　正　文 2.1　MI-E的工作原理：

MI-E又称机械咳嗽辅助技术，是气道廓清技术之一。当患者处于吸气相时，MI-E施加正压气流进入气道，促使肺膨胀；当患者处于呼气相时，MI-E立即施加负压以产生较高的呼气流速，吸呼之间形成快速的正负压交替，在外部气道和肺泡间产生较高的呼气压力梯度和呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF），使远端气道或肺泡分泌物松动，并向外部气道方向移动，起到廓清气道和清除分泌物的效果[52，53]。

气道廓清障碍的主要原因包括黏液流变学特性改变、纤毛清除黏液能力减弱以及咳嗽能力下降。MI-E产生的呼气气流经过气道分泌物时，可以在其表面产生剪切力，且剪切力随着PEF的增加而增加；当剪切力超过气道分泌物的表面张力时，附着在气管壁上的分泌物将松动，并随着气流呼出气道。部分MI-E还实现了气道内振荡技术，通过施加一定频率的振荡气流降低痰液黏性，促进痰液排出。因此，MI-E主要通过模拟或增强咳嗽来清除气道分泌物，属于近端气道廓清技术[55，56]。

传统的MI-E通过模拟肺膨胀机制以达到有效排痰的目的，在治疗过程中需要设置吸气正压及吸气时间等吸气参数，但这种MI-E无法用于以吸气相为主的机械通气模式，如控制/辅助通气模式和同步间歇指令通气模式。因此，在应用过程中需中断机械通气，早期的MI-E研究也多是针对无需间断通气的NMD患者或家庭使用，以预防痰液潴留导致的呼吸系统并发症[4，5，6]。

新一代MI-E，也称在线（in-line）MI-E，实现了管路与呼吸机管路的并联工作方式（图2）。通过智能算法实时监测机械通气吸气相和呼气相的开始及结束，与呼吸机送气同步，而自身则不施加吸气正压，排痰治疗只在呼气相进行[57]，因此可以与有创呼吸机相连，实现24 h同步工作。在线MI-E可模拟不同病理状态下的咳痰方式，以适应快反应（如急性呼吸窘迫综合征）和慢反应（如慢性阻塞性肺疾病）肺泡的不同状态。在线MI-E通过算法实现了咳痰时不影响患者的呼气末正压，因此不干扰呼吸机的工作。同时，在线MI-E将该技术的适用患者群体拓展到了ICU接受有创控制/辅助通气的危重症患者。

10.3760/cma.j.cn121430-20240508-00408.F002 在线机械吸-呼技术（MI-E）连接示意图

推荐意见1：对于接受有创机械通气患者，在常规胸部物理治疗的基础上，MI-E尤其是在线MI-E，为气道廓清治疗提供了一种新的补充手段。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

 2.2　MI-E的生理学效应和临床获益：

MI-E通过增强咳嗽进而促进呼吸道通畅，是一种有效且安全的技术。早在1993年，Bach[28]发现在MI-E期间的咳嗽峰流速（cough peak flow，CPF）超过手动辅助咳嗽产生的CPF，并显著高于无咳嗽辅助的CPF，证明MI-E能够促进发生NMD且接受机械通气患者气道分泌物的清除。但是早期研究纳入的患者群体局限于NMD患者，对有创机械通气患者而言，留置的人工气道会妨碍声门关闭，因此无法产生有效咳嗽及CPF，导致气道分泌物潴留[1，2]。而MI-E能够通过模拟或者增强咳嗽，从而在理论上具有改善患者清除气道分泌物的能力。已有研究通过模拟实验和动物实验印证了该观点[41，42，43]。尽管前期开展临床研究的样本量较小，但通过纳入不同患者群体，证实与其他气道廓清技术相比，MI-E在有创机械通气患者中具有良好的安全性及有效性[8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30，31，32，33]。

临床研究显示，对于机械通气患者，MI-E吸气相正压的使用以及气道分泌物的清除能够改善患者的呼吸力学参数和氧合状况。Ferreira de Camillis等[10]在2018年开展的一项随机对照试验中，分别纳入90例接受MI-E和90例接受单纯胸部物理治疗的机械通气患者。结果显示，治疗期间使用MI-E进行咳嗽辅助患者的气道黏液清除量明显多于单纯胸部物理治疗患者（g：2.42±2.32比1.35±1.56，P<0.001），且静态肺顺应性的改善更为显著〔增加（1.76±4.90）mL/cmH2O比降低（0.57±4.85）mL/cmH2O，P＝0.001〕。提示MI-E在吸气时施加的正压能够促进陷闭的肺泡重新复张，起到类似"肺复张"的效果。2019年的一项随机交叉对照试验也显示，应用压力为-50/+50 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）的MI-E，患者静态肺顺应性明显增加[20]。在高龄老年机械通气患者的研究中也得到了相同的结果[12]。在改善氧合状况方面，多项研究结果表明MI-E能明显提高机械通气患者的改良氧合指数[11，19，28]。此外，MI-E通过促进气道分泌物的排出，可能有助于降低呼吸机相关性肺炎的发生风险[10，12，13，20，27]。系统评价和荟萃分析也显示，目前MI-E临床研究的终点结局多为过程指标[46，47]，结果提示MI-E能够有效协助清除呼吸道分泌物，改善氧合及肺顺应性[46]。

提高机械通气脱机成功率和降低再插管风险是MI-E临床研究的一个重要领域。Bach等[23]在2010年的一项研究中纳入了157例困难脱机的NMD患者，使用MI-E联合无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV），最终有155例患者成功脱机拔管。Gonçalves等[8]在2012年的一项随机对照试验中，进一步评估了MI-E在降低机械通气患者拔管后复插率方面的作用。结果显示，与对照组相比，机械通气患者在拔管后使用MI-E能够明显降低复插率（17%比48%，P<0.05），尤其对于拔管后需要NIV支持的患者，MI-E的作用更明显（6%比33%，P<0.05）。国内护理学研究也验证了这一结论[9，12]。

总体而言，MI-E的临床研究质量较低[45]，且结果并不一致[14，15]。然而，新近发表的随机对照试验着重探讨了MI-E在有创机械通气患者中的安全性，主要研究终点为不良事件发生率。结果显示，MI-E组与对照组在主要研究终点方面差异无统计学意义，同时MI-E能够明显降低疼痛评分和减少躁动，因此其在临床应用方面具有优势[16]。2024年应用在线MI-E的随机对照试验也获得了相同的结果[17]。同时，基于MI-E具有较好的安全性[45]，故应进一步开展MI-E，尤其是在线MI-E在机械通气患者中应用的高质量研究。

推荐意见2：MI-E能够促进机械通气患者气道黏液清除，改善呼吸力学和氧合状况。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

推荐意见3：MI-E在机械通气患者临床获益方面的研究较少，质量较低，应进一步加强该领域的临床研究。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

 2.3　MI-E的使用前评估：

使用MI-E的过程中，气道压力的瞬间升高可能引起一系列不良后果。因此，在临床应用MI-E前，首先应排除禁忌证。现有研究和专家意见提示，对于既往或目前存在大泡性肺气肿、未经引流的气胸或气胸高危人群、纵隔气肿、近期气压伤、气管食管瘘、血流动力学不稳定、颅内压增高、可疑或存在活动性咯血、鼓膜破裂的患者，禁用MI-E[43]。目前市售的MI-E设备品牌及种类繁多，在使用前应详细阅读说明书，并严格把握禁忌证[43，47，56]。

推荐意见4：MI-E使用前应严格把握禁忌证。〔建议度：5.0（5.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

作为常规胸部物理治疗的补充手段，MI-E在使用前应对患者的咳嗽能力进行评估，以确定是否采用该技术。

咳嗽声音的强度是评估咳嗽能力的一项定性指标，可以判断患者是否有足够的力量清除气道分泌物。咳嗽能力的定量评估指标包括CPF、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/FVC比值、最大吸气压、最大呼气压和咳嗽评分（针对人工气道患者）。咳嗽能力评估的主要方法和参考指标见表2。

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咳嗽能力评估方法

指标 内容和判断标准
咳嗽评分[52，53，58，59] 咳嗽评分中0～2分的患者归为咳嗽力度弱，需进行气道廓清；3～5分归为咳嗽力度强。
白卡试验[53，58] 用一张白纸放在距气管插管开口约1～2 cm处，鼓励患者咳嗽，重复3～4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。阴性患者提示咳嗽能力较差、拔管失败的可能性较大，但预测价值低于CPF。
肺功能指标[60] 以FVC、FEV1/FVC等肺功能指标为代表。当FVC小于50%预计肺活量时，提示重症患者咳嗽及气道廓清能力下降。
气道压力指标[61] 无人工气道患者，最大呼气压<60 cmH2O，提示患者无效咳嗽；有人工气道患者，最大呼气压<40 cmH2O，存在气道廓清障碍。但最大吸气压和最大呼气压个体差异较大。
CPF [62] 当CPF<160 L/min时，MI-E可作为咳嗽增强技术应用于重症患者。
超声评估  
腹横肌超声[63] 腹横肌厚度与CPF相关性较好，但个体差异较大，暂无正常参考值范围。
膈肌超声[64] 平静呼吸下右侧膈肌移动度<1.4 cm，可预测患者撤机成功率较低。咳嗽状态下膈肌移动度与CPF之间存在显著的相关性且可预测CPF；CPF预测值＝膈肌移动度（cm）×38.3 +年龄（岁）×4.42 +身高（cm）×0.796 +性别（男性＝1，女性＝0）×119－112。

注：CPF为咳嗽峰流速，FVC为用力肺活量，FEV1为第1秒用力呼气容积，MI-E为机械吸-呼技术；1 cmH2O≈0.098 kPa

推荐意见5：MI-E使用前应进行咳嗽能力评估。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

目前最简单的定量评估咳嗽功能的指标为CPF，即在咳嗽过程中的最大呼气流速。已有研究证实，CPF对健康志愿者、神经系统疾病和机械通气患者的咳嗽能力及痰液清除能力具有良好的评估效果[65，66]。除此之外，也有研究表明CPF的大小可能会影响患者脱机及拔管结局[67，68，69，70，71]。对于机械通气患者，CPF可以通过呼吸机自带的流速监测功能测得；对于无人工气道的患者，可应用便携式肺活量计和呼气峰值流量计实现CPF监测[72，73]。

CPF的正常参考值范围在不同患者群体中有明显差异。在大于12岁的人群中，CPF需大于360 L/min[74]。有研究显示，当CPF>360 L/min时，不需要使用MI-E；当CPF<270 L/min时，提示患者咳嗽能力下降，并且CPF可能很快降至160 L/min[75]。如果CPF<160 L/min，提示患者可能无法正常清除气道分泌物，需要借助气道廓清技术或者咳嗽增强技术[72]。CPF可作为评估是否使用以及何时使用MI-E的一项指标。

气道廓清障碍的发生部位也是决定是否应用MI-E的重要因素。气道分泌物从外周气道转移到主气道，进而排出体外，应分别采用外周和近端气道廓清技术[52，53]。MI-E属于近端气道廓清技术及咳嗽增强技术，其主要机制在于通过增强咳嗽反射将主气道分泌物清除[56]。

推荐意见6：CPF是咳嗽能力定量评估的简便手段。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

推荐意见7：分泌物主要位于主气道，且CPF<160 L/min可能作为启动MI-E治疗的参考标准。〔建议度：4.0（4.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

 2.4　MI-E的监测和参数设定：

在MI-E实施和参数调节过程中应监测患者对治疗的反应。

MI-E施加额外的气道正负压力，且流速较高。因此，在使用过程中需严密监测患者的生命体征，如心率、血压、脉搏血氧饱和度等；严密观察患者的意识、面色、咳嗽、咳痰情况，以及有无胸闷、支气管痉挛、呼吸困难和恶心、呕吐等不良反应。

推荐意见8：MI-E使用过程中，严密监测患者生命体征是保证安全实施的关键。〔建议度：5.0（5.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

听诊主气道可以间接反映气道情况。对于无人工气道的患者，在MI-E治疗过程中的吸呼气阶段未听到主气道气流的吸入和呼出，提示在吸呼气阶段可能出现了上气道关闭。对于带有人工气道的患者，听诊也应作为常规监测项目，通常可提示MI-E参数设置是否合适。同时，观察患者胸腹运动度也应列为常规监测项目[66]。

有研究者建议通过压力及流速曲线的变化来判断MI-E的治疗效果[76，77，78]。应用标准模拟肺进行的研究结果显示，PEF与吸气峰流速（peak inspiratory flow，PIF）之差（PEF-PIF差值，即呼气流速偏倚）与黏液位移显著相关，PEF-PIF差值越大，黏液位移就越大[79]。更大的MI-E吸呼压力差可产生更高的PEF-PIF差值，能够有助于提高气道分泌物的清除效果[66]。压力及流速曲线监测需要经过系统化培训[80，81]。近期的一项问卷调查也显示，通过线上形式的培训课程，可提高医务人员使用MI-E的信心和能力[39]。有专家提出，压力及流速曲线应作为MI-E应用过程中的常规监测项目[66]。

推荐意见9：MI-E实施过程中，应根据气道听诊、胸腹部运动情况、痰液引流情况以及压力和流速波形监测手段评估患者反应与治疗效果。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

MI-E的参数设置包括吸气/呼气压力、吸气/呼气时间、吸气暂停时间等。理论上讲，在使用MI-E时需要设置足够的吸气/呼气压力才能产生有效的CPF，达到清除分泌物的作用。但是不同的患者类型、不同的病理生理学改变、以及不同的治疗目的，所需要的MI-E参数设置不同[82]。因此，不同的临床研究报道中也采用了不同的参数设定。

值得注意的是，MI-E最佳参数设置目前仍存在分歧。多数研究采用固定的吸气和呼气压力，一般设置为+40 cmH2O和-40 cmH2O[8，9，10，13，15，16，18，19，20，21，22，23，24，25，26]。然而，固定压力设置对于不同气道状况的患者难以获得一致满意的效果。在部分研究中，对MI-E进行了个体化设置[11，12，14，17，27]。基于安全性和操作者的熟练程度考虑，专家建议在MI-E的临床实践中，设置较低的初始压力，根据患者对治疗的反应进行个体化参数设置（图3）[56，66，83]。

10.3760/cma.j.cn121430-20240508-00408.F003 MI-E的参数设置流程

注：MI-E为机械吸-呼技术，CPF为咳嗽峰流速；1 cmH2O≈0.098 kPa

对于吸气压力，初始设置应从低压力开始，以保证患者耐受治疗。如患者未接受机械通气，建议初始压力设置为15 cmH2O；而对于正在接受机械通气的患者，MI-E的初始吸气压力设置为呼吸机提供的吸气压力+5 cmH2O。观察患者胸腹呼吸运动、潮气量和主气道呼吸音，若未达到满意效果，则以5 cmH2O递增，最大吸气压力设置不应超过40 cmH2O。对于呼气压力，初始设置值为吸气压力+5 cmH2O所得值的负值，例如吸气压力设置为15 cmH2O，则初始呼气压力则设置为-20 cmH2O。观察患者咳嗽的声音、气道内是否有痰液排出和主气道呼吸音，如果这3项指标无明显改善，则需要监测CPF，并在现有呼气压力的基础上增加5 cmH2O（负值），直至指标改善。在时间设置方面，如患者未接受机械通气，建议初始吸气、呼气及暂停时间均设置为1 s；对于正在接受机械通气的患者，初始吸气、呼气时间设置为呼吸机的吸气、呼气时间+0.5 s，暂停时间设置为1 s。评估患者是否有足够的吸气时间完成肺的通气及换气，以及呼气时间是否能够产生有效的CPF，或者PEF以及暂停时间是否影响患者的下一次吸气。如无法满足以上评估指标，则进一步调整吸气、呼气及暂停时间，直至患者满意。

推荐意见10：对于机械通气患者，建议MI-E初始参数设置为：吸气压力为呼吸机提供的吸气压力+5 cmH2O；呼气压力为吸气压力加5 cmH2O的负值；吸气、呼气时间设置为呼吸机的吸气、呼气时间+0.5 s，暂停时间设置为1 s。并根据气道听诊、胸腹部运动情况、痰液引流情况和压力及流速波形监测调节参数设置。〔建议度：4.0（4.0，5.0）分，4～5分占比91.3%〕

 2.5　MI-E的临床应用现状：

MI-E的早期临床研究主要针对NMD患者[34，84]，推荐MI-E临床应用的共识、指南也主要针对NMD患者[83，85]。目前针对ICU危重症患者，尤其是机械通气患者，开展了MI-E临床应用调查[35，36，37，38，40]。北美洲和欧洲ICU中MI-E的配备率为22%～98%，应用群体以拔管后痰液引流困难的患者为多[37]，有创机械通气过程中应用MI-E的比例为22%～53%[37，38]。造成MI-E临床推广受限的主要原因包括临床应用证据不足、缺乏规范化的培训指导以及设备的不可及性[36，40]。因此，需要有更高质量的临床研究及循证医学证据以规范MI-E在机械通气患者中的临床应用。不容忽视的是，近年来，机械通气患者应用MI-E的临床研究明显增多，自1993年第1项相关研究发表，在此次检索期限内，已有70余项研究发表或注册，其中包括2项在公开平台注册已发表的临床研究[86，87]，和9项目前正在进行的已在公开平台注册的相关临床研究[88，89，90，91，92，93，94，95，96]。相信这些研究结果的发表，会进一步明确MI-E在辅助ICU机械通气患者气道廓清中的作用。

临床选择应用MI-E较多的场景是辅助机械通气患者脱机拔管，降低复插率[8，9，14，15，23，24，31，33，45]。Terzi等[97]在综合已有证据的基础上，阐述了气道廓清技术在机械通气脱机拔管过程中的应用（图4）。对接受有创机械通气超过24 h的患者，进行意识和上呼吸道功能评估，通过对咳嗽能力（PEF）的评估，选择气道廓清技术；每日进行自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT），决定患者是否具有脱机拔管指征；拔管后进行CPF评估；对于拔管前PEF<60 L/min或者拔管后CPF<160 L/min的患者，建议于拔管前后在胸部物理治疗的基础上使用MI-E进行气道廓清。

10.3760/cma.j.cn121430-20240508-00408.F004 MI-E在有创机械通气患者脱机拔管者中的临床应用

注：MI-E为机械吸-呼技术，PEF为呼气峰流速，SBT为自主呼吸试验，CPF为咳嗽峰流速

需要指出的是，MI-E属于近端气道廓清技术，与外周气道廓清技术联合应用，理论上能够更好地清除气道分泌物。多项研究对MI-E与传统气道廓清技术（如胸部物理疗法、呼吸肌肉锻炼和呼气胸腔按压等）的协同效应进行了探讨，也着重关注了不同气道廓清技术之间的互补性及综合治疗策略的重要性[13，52，53]。如上所述，在临床实际工作中，气道廓清应采用综合手段，且由于ICU患者的复杂病情，对治疗的反应性不同，气道廓清治疗尤其是MI-E，应由经过培训的呼吸治疗师、康复师或具有经验的护士在医生指导下进行[35，37，39]。

推荐意见11：ICU机械通气患者的气道廓清应采用综合手段，MI-E是清除主气道分泌物的有效措施。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

推荐意见12：MI-E应由经过培训的呼吸治疗师、康复师或具有经验的护士在医生指导下进行。〔建议度：5.0（4.0，5.0）分，4～5分占比95.7%〕

 3　总　结

近年来，随着MI-E相关文章的发表[98，99，100，101，102，103，104]，医务人员对MI-E的关注逐步增多。本文对MI-E的工作原理、生理学效应和临床获益、使用前评估、使用过程中的监测和参数设定，以及整合MI-E的综合气道廓清操作流程进行了系统描述，并形成了12项推荐意见（表3），目的在于为医务人员提供参考。在对机械通气患者MI-E使用中，临床上仍有诸多问题需要进一步探讨，期待未来的临床研究能够提供更多高质量的证据。本专家建议仅代表参与编写讨论专家的观点，不具备法律效力。随着相关研究进展及循证医学证据的不断增多，机械通气患者临床应用MI-E专家建议也将不断修改和完善。

10.3760/cma.j.cn121430-20240508-00408.T003

《机械通气患者临床应用机械吸-呼技术专家建议（2024》）推荐意见汇总

序号 推荐意见 建议度a
评分〔分，M（QL，QU）〕 4～5分占比（%）
推荐意见1 对于接受有创机械通气患者，在常规胸部物理治疗的基础上，MI-E尤其是在线MI-E，为气道廓清治疗提供了一种新的补充手段。 5.0（4.0，5.0） 95.7
推荐意见2 MI-E能够促进机械通气患者气道黏液清除，改善呼吸力学和氧合状况。 5.0（4.0，5.0） 91.3
推荐意见3 MI-E在机械通气患者临床获益方面的研究较少，质量较低，应进一步加强该领域的临床研究。 5.0（4.0，5.0） 95.7
推荐意见4 MI-E使用前应严格把握禁忌证。 5.0（5.0，5.0） 95.7
推荐意见5 MI-E使用前应进行咳嗽能力评估。 5.0（4.0，5.0） 91.3
推荐意见6 CPF是咳嗽能力定量评估的简便手段。 5.0（4.0，5.0） 91.3
推荐意见7 分泌物主要位于主气道，且CPF<160 L/min可能作为启动MI-E治疗的参考标准。 4.0（4.0，5.0） 91.3
推荐意见8 MI-E使用过程中，严密监测患者生命体征是保证安全实施的关键。 5.0（5.0，5.0） 91.3
推荐意见9 MI-E实施过程中，应根据气道听诊、胸腹部运动情况、痰液引流情况以及压力和流速波形监测手段评估患者反应与治疗效果。 5.0（4.0，5.0） 95.7
推荐意见10 对于机械通气患者，建议MI-E初始参数设置为：吸气压力为呼吸机提供的吸气压力+5 cmH2O；呼气压力为吸气压力加5 cmH2O的负值；吸气、呼气时间设置为呼吸机的吸气、呼气时间+0.5 s，暂停时间设置为1 s。并根据气道听诊、胸腹部运动情况、痰液引流情况和压力及流速波形监测调节参数设置。 4.0（4.0，5.0） 91.3
推荐意见11 ICU机械通气患者的气道廓清应采用综合手段，MI-E是清除主气道分泌物的有效措施。 5.0（4.0，5.0） 95.7
推荐意见12 MI-E应由经过培训的呼吸治疗师、康复师或具有经验的护士在医生指导下进行。 5.0（4.0，5.0） 95.7

注：MI-E为机械吸-呼技术，CPF为咳嗽峰流速，ICU为重症监护病房；a建议度以Likert 5级评分量表评分的中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕及其4～5分所占百分比表示；Likert 5级评分量表：1分为非常不同意，2分为不同意，3分为一般同意，4分为同意，5分为非常同意；1 cmH2O≈0.098 kPa

执笔人　刘阳（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心），苗明月（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，急危重症医学中心）

专家建议工作组　刘阳（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心），苗明月（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，急危重症医学中心），王越夫（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心），朱凤雪（北京大学人民医院重症医学科），周建新（中国病理生理学会危重病医学专业委员会）

专家建议制订专家委员会（按姓氏拼音排序）　常志刚（北京医院重症医学科），陈秀梅〔北京市密云区医院（北京大学第一医院密云医院）重症医学科〕，陈雪丽（首都医科大学附属北京世纪坛医院康复医学科），段军（中日友好医院重症医学科），段美丽（首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科），姜利（首都医科大学宣武医院重症医学科），李双玲（北京大学第一医院重症医学科），李彤（首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科），李文雄（首都医科大学附属北京朝阳医院外科重症医学科），李想（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科），刘阳（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心），苗明月（首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，急危重症医学中心），任珊（河北省人民医院重症医学科），宋德婧（中日友好医院重症医学科），王越夫（首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，急危重症医学中心），翁利（中国医学科学院北京协和医院内科重症医学科），翁以炳（首都医科大学附属北京潞河医院急救医学部），席修明（首都医科大学附属复兴医院重症医学科），谢克亮（天津医科大学总医院重症医学科），周建新（中国病理生理学会危重病医学专业委员会），周学军（北京怀柔医院外科重症医学科），朱波（首都医科大学附属复兴医院重症医学科），朱凤雪（北京大学人民医院重症医学科）
参考文献
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